Infectport - Портал инфекционных болезней

Cпалах гепатиту А в Києві, клінічні випадки, діагностика, лікування, профілактика.

Miha — Thu, 29 May 2025 07:49:14 GMT

Вже кілька тижнів триває спалах вірусного гепатаиту А в Солом’янському районі міста Києва, він охватив три школи https://www.bbc.com/ukrainian/articles/c8d1myn7d7lo . Вже на ранок 12 травня 2025 року захворіло 20 дітей з трьох шкіл у Відрадному. В цілому 34 людини.

На мій погляд цей спалах пов’язан з водою, можливо був прорив каналізації та проникнення вірусу у бюветну воду. А діти шкільного віку складають 80% з усіх інфікованих, тому, що вони тісно контактують у колективах та не мають захисного імунітету.

Зараз розкажу про деякі клінічні випадки гепатиту А у своїй практиці.

В університеті на інфекцйних хворобах був огляд хворих з вірусними гепатитами.

- Доброго дня дівчата – сказала наша вчителька лікар доцент з інфекційних хвороб в той час, як ми зайшли до палати з хворими на вірусний гепатит А.

Це був пів бокс - палата на три інфекційні ліжка. Ми зупинились біля ліжка з хворою, років 30, яка була дуже жовтого кольору.

На цьому занятті, як я пам’ятаю ми практикували пальпацію печінки, мені запам’яталось велика та щільна печінка під жовтою шкірою пацієнтки. Мені запам’ятались чорно-жовті склери хворої, але вона майже не мала скарг, крім скарг на жовтяницю.

- Дивиться - сказала наша лікар – вчитель - пацієнти з гострим гепатитом А відрізняються скаргами від гострого гепатиту В та С тим, що коли вони жовтіють всі скарги, які були, зникають, і на все, що скаржаться пацієнти з гепатитом А це тільки те, що вони жовті.

- Хворі на гепатит А виділяють вірус переважно в інкубаційний період і тому заразні тільки в інкубаційний період, а коли пожовтіли виділення вірусу різко падає і майже відсутнє, тому в них і скарг не має. В цей період триває кліренс вірусу гепатиту А імунною системою – продовжувала лікар інфекціогіст.

- Лекція біля ліжка хворого продовжувалась і ми студенти уважно слухали: - Треба пам’ятати гепатит А протікає у 80% випадках без жовтухи, як грип у літку, і не має ніяких ускладнень. Часто з темпрературою. Температура минає і шкіра може пожовтіти, а скоріше ні, але спочатку жовтіють склери очей, це починається вже тоді, коли загальний білірубін сягає 40 мкмоль/л.

- Де ви могли інфікуватись? – спитала наша інфекціоніст хвору з гепатитом А.

- Місяць по тому я на залізничному вокзалі купила пиріжок з м’ясом у жіночки, яка торгувала ними у підземному переході, а потім ще два, бо вони були дуже смачні, та з’їла їх у електричці, коли їхала на дачу – відповіла хвора на гепатит А. Хвора яка продавала пірижки була у інкубаційному періоді гпатиту А, не мила руки та вірус гепатиту А потрапив з кішківника на смачні пірижки з м’ясом, тому, що вірус виділяється при гепатиті А як при звичайній кишковій інфекції.

-Треба мити руки, щоб не захворіти на гепатит А та не купувати їжу у невстановлених місцях – наказала нам інфекціоніст доцент.

Ще один випадок який був кілька днів тому. Мені подзвонила моя знайома,

- Доброго дня Віталій Ігорович проконсультуйте мене і мою доньку, вона захворіла на гепатит А, але вона у декретній відпустці та годує грудьми, що робить не знаємо. В неї була висока температура один день, відсутність апетиту та тошнота, вона перевірилась на гепатит А і ми знайшли антитіла до імуноглобуліна G вірусного гепатиту А, печінкові проби всі в нормі.

- М антитіла треба здавати на гепатит А- відповів я знайомій - IgM -антитіла до вірусу гепатиту А виявляються у сироватці крові з перших днів хвороби і далі можливо протягом 3-6 місяців. Ці антитіла - ранній та надійний діагностичний метод, що дозволяє підтвердити клінічний діагноз, а анти-HAV IgG виявляють у значній частині дорослих людей вони з’являються через 2-3 місяці після інфікування, що є доказом перенесеного раніше гепатиту А та наявності імунітету до цієї інфекції, тобто у вашої доньки це захисні анамнестичні антитіла, а імунітет після перенесеного гепатиту А тривалий, практично довічний – продовжував я, заспокоючі свою знайому.

- В останні роки з'явилася можливість виявити РНК вірусу гепатиту А у сироватці крові. РНК виявляється за кілька діб до підвищення активності АЛТ, але про це я не казав, щоб не хвилювати свою знайоиу, тому що аналіз робиться тільки в спеціальних наукових закладах за кордоном.

- Можу вас заспокоїти, продовжував я нашу розмову, сидячи за кермом автомобіля на стоянці, - вірус гепатиту А не проходить через плаценту і його немає у грудному молоці, тому, якщо, жінка під час вагітності захворіє на гепатит А, дитині не загрожує розвиток вродженого гепатиту, і вона може годувати новонародженого грудьми, дотримуючись правил особистої гігієни. Діти першого року життя відносно рідко хворіють на гепатит А, у зв'язку з наявністю пасивного імунітету від матері. Треба здати ще печінкові проби: АлАТ, АсАТ, білірубін прямий, непрямий, ГГТ, ЩФ, ЛДГ, загальний аналіз крові. Якщо все в нормі і не має М антитіл, то це не гепатит А, а скоріше за все інша вірусна інфекція.

Проникнення вірусу гепатиту А в організм відбувається через рот і далі в шлунок. Він є кислотостійким, вірус долає шлунковий бар'єр, надходить у тонку кишку, всмоктується в кров і за системою ворітної вени досягає печінки, у цитоплазмі гепатоцитів відбувається його реплікація. Вірус надходить із жовчю у фекалії та виділяється з організму та інфікує сусідні гепатоцити. Встановлено, що реплікацію гепатиту А не супроводжує цитоліз гепатоцитів. У даний час вважають, що ураження печінки при гепаті А обумовлено не самим вірусом гепату А, а клітинними імунними реакціями людини. Цитотоксичні Т-клітини розпізнають та лізують інфіковані вірусом гепатоцити. Т - лімфоцити продукують ІФН - γ, запускаючи цілу низку імунних реакцій.

Завдяки імунній реакції можливі тяжкі ускладнення, які зустрічаються дуже рідко. Наприклад гостра печінкова недостатність з гострою мозковою енцефалопатією або аутоімунні гепатити, тому хворих треба состерігати ще 6 місяців після одуження.

Як я лікував хворих з гепатитом А.

- Я не відкрию секрет якщо скажу:

- Майже 90% всіх хворих що були у мене, мали захворювання на гепатит А, яке протікало у легкій формі.

При легкій гострій формі; дієта №5а за українськім дієтологом гастроентерологом Мануїлом Певзнером https://zdorova-kraina.kiev.ua/?p=6677 та режим з обмеженням навантаження. З раціону виключають смажені, копчені, мариновані страви, тугоплавкі жири (свинина, баранина). Категорично забороняється алкоголь у будь- яких видах. Рекомендується рясне питво (до 2-3 л/добу) неміцно завареного чаю, компот з сухофруктів, лужні мінеральні води, аргінін з бетаїном та лимонною кислотою по 1 саше 3 рази в день. Сорбенти при нудоті та відсутності апетиту.

Хворим середньотяжкою формою гепатитом А з метою дезінтоксикації я призначав ентеросорбенти у більших дозах до зняття інтоксикації, а при нудоті та відмові від пиття внутрішньовенно краплинно 5% розчин глюкози та ін.

При тяжкій формі проводиться інтенсивна патогенетична терапія, яка може включати мембраностабвлвзуючу гормонотерапію, L-орнітіну - L- аспартат, ліквідацію ДВС-синдрому, антинабрякову терапію, замісну терапію альбуміном тощо.. .

У випадках із вираженим холестатичним синдромом рекомендуються жиророзчинні вітаміни А та Е, ентеросорбенти, препарати урсодезоксихолієвої кислоти, адеметіонін внутрішньовенно потім у таблетках, альфа-ліпоєва килота, L-глутатіон. Потреба вітамінів повинна забезпечуватися призначенням полівітамінних препаратів з вітаміном С.

Необхідно стежити за щоденним спорожненням кишківника, іноді в тяжких випадках призначати антибіотики, які працюють переважно в кішківнику.

При запорах слід використовувати лактулозу, дозу якої підбирають індивідуально (30-60 мл на добу) таким чином, щоб стілець був щоденним.

Ознаками одуження є гарне самопочуття, відсутність жовтяниці, нормалізація розмірів печінки, покращення біохімічних показників допускається незначний рівень підвищення печінкових трансаміназ до 2-3 разів. На протязі 2 тижнів бажано обмежти фізичне навантаження, контролювати печінкові проби раз у 3-6 місяців.

Протягом 6 місяців протипоказані профілактичні щеплення (профілактика аутоімунних ускладнень), крім анатоксину правцевого та вакцини для профілактики сказу, протипоказано призначення гепатотоксичних медикаментів протягом півроку після перенесеного середньої тяжкості та тяжкого гепатиту А.

Призначаються гепатопротектори в період одужання від гепатиту А реконвалесценти можуть бути спрямовані на місцеві санаторії, курорти з питними мінеральними водами.

Специфічну профілактику здійснюють інактивованими вакцинами. Мені відомі такі закордонні вакцини HAVRIX, Vaqta, Epaxal. Вони отримані шляхом культивування віпусу непатиту А на культурах тканин із подальшою інактивацією вірусу. Застосовують дворазове введення вакцини, що забезпечує тривалий (до 25 років) захист від гепатиу А. Вакцину вводять з інтервалом у 6 міс, цей інтервал може бути подовжений до 12 місяців. У національний календар профілактичних щеплень України вакцинацію проти гепату А не включено, хоча в деяких країнах як США та Китай гепатит А є в переліку календарних щеплень. Вакцинація здійснюється за епідемічними показаннями.

Неспецифічна профілактика, включає санітарно-гігієнічні заходи, забезпечення населення доброякісною питною водою та продуктами харчування. Рання діагностика гепатита А та ізоляція хворих ще до появи у них жовтяниці.

Пошук факторів впливу на темпи прогресування фіброзу та цирозу печінки при хронічному гепатиті С, діагноситка "FibroLiv&AktiLiv"

Miha — Wed, 14 Feb 2024 10:12:28 GMT

ПОШУК ФАКТОРІВ ВПЛИВУ НА ТЕМПИ ПРОГРЕСУВАННЯ ФІБРОЗУ ТА ЦИРОЗУ ПЕЧІНКИ ПРИ ХРОНІЧНОМУ ГЕПАТИТІ С, ДІАГНОСТИКА ПЕЧІНКИ МЕТОДОМ «FibroLiv&AktiLiv» (Україна).

Вірусом гепатиу С (HCV) за даними всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) хворіють близько 58 мільйонів людей, з них на рік близько 1,5 млн гострим гепатитом С, у більшості з них у кінцевому рахунку розвивається хронічний гепатит С (ХГС). Серед дітей та підлітків кількість хворих на ХГС складає 3,2 млн. осіб. ВООЗ підрахувала, що в 2019 році від ускладнень в наслідок хронічного гепатиту С померло приблизно 290 000 людей, переважно від цирозу та гепатоцелюлярної карциноми (первинний рак печінки). Хворі на гострий гепатит або ХГС можуть відмічати таки симптоми, як тошнота, слабкість, м’язова або абдомінальна біль, та головна біль. Нейропсихіатричні розлади такі як депрессія, слабкість, раздратованість, та нездужання, а також описані як при гострій так і при хронічній HCV-інфекції. Але хронічний гепатит С може перебігати в більшості випадків безсимптомно, а тяжке захворювання може мати обмаль симптомів, незважаючи на розвиток цирозу або гепатоцелюлярної карциноми, тому крім спецефічних маркерів вірусу гепатиту С, треба виявити ступінь ураження – фіброз або цироз та швидкість формування цього процесу. Хронічний вірусний гепатит С типово характеризується дуже повільним протіканням хвороби: прогресія від 0 стадії фіброзу (відсутність) до 4 стадії фіброзу (цирозу) розвивається у більшості випадків у часі приблизно від 0,1 до 0,15 балів за METAVIR протягом декади. Інші автори, які порівнювали розвиток фіброзу пацієнтів з моменту інфікування ГС та пацієнтів, яким було проведено трансплантацію печінки наводять такі дані, що у більшості випадків швидкість формування фіброзу та тяжкість хвороби після трансплантації печінки переважає порівняно з формуванням фіброзу та цирозу у пацієнтів без трансплантації. Медіана розвитку цирозу та декомпенсації печінки у хворих після інфікування трансплантанту дорівнює 9-12 років, порівняно з первинним інфікуванням, яке сладає 20 – 30 років .

Тому зараз правильна оцінка печінкового фіброзу це основна ознака для оцінки індивідуального плану лікування для людей з хронічним гепатитом В (ХГВ) або хронічним гепатитом С (ХГС). Однак є недолік точності, доступності та легкості в практичному застосуванні методу оцінцки фіброзу, залишаються великі обмеження в практичному застосуванні у дорослих та дітей. Біопсія печінки це «золотий стандарт» в оцінці стадій фіброзу у цих пацієнтів, однак біопсія це інвазивний метод і можуть бути помилки при взятті биоптата печінки, а так само різні варіативності в оцінці зразка печінки. Для того щоб оцінити фіброз застосовується неівазивний апаратний метод транзієнтної еластографії, який показав кращі результати діагностики пізніх стадій фіброзу і цирозу (F3-F4) в порівнянні з розрахунковим біохімічним тестом FIB-4. Недолік апарату «FibroScan» у порівнянні з використанням серологічних маркерів є те, що він є більш дорогим, менш чутливим в діагностиці низького і помірного фіброзів печінки, тому використовується не у всіх навіть спеціалізованих клініках. І останній недолік, апаратна еластометрія за допомогою зсувної хвилі печінки - функція оцінки фіброзу печінки, яка вбудована в УЗ-датчик, не може оцінити дистрофічні і запальні процеси в печінці (індекс гістологічної активності), що важливо для лікаря, тому що, треба оцінити не тільки результат запальних процесів в печінці – фіброз, а і швидкість з якою він формується – ступінь дістрофічних і запальних явищ у печінці - індекс гістологічної активності (ІГА). Фіброз та ІГА. Набір серологічних маркерів, які внесені для визначення фіброзу (F) та активності гепатиту (ІГА), хоча вони і мають велику різноманітність, але можуть бути дорогими, як в тестах біохімічної біопсії печінки (“Acti–Test”, “Fibro-Max”, «FibroTest» Франція), і не часто використовуються у повсякденній практиці лікаря, тому ці тести мають обмежену широту використання, тільки в приватних та спеціалізованих закладах.

Два дослідження показників амінотрансфераз/тромбоцитарне відношення індекс (APRI) [ і FIB 4 , який складається з рівня АлАТ і АсАТ, рівня тромбоцитів, віку хворих, тести мають достовірність в діапазоні від 70-80% у визначенні тяжкого фіброзу і цирозу. Проте недоліком цих досліджень, як відмічають автори, є те що, дослідження проводилися у відносно невеликих, расово однорідних групах, тільки одного центру, при контрольованих умовах, де точно встановити низькі рівні фіброзу та виявити швидкість його прогресування дуже важко.

Найбільш відомим в Україні та світі в діагностиці ступеню фіброзу та активності процесів в печінці при ХГС є удосконалені сучасні методи так званої “біохімічної біопсії” (“Acti–Test”, “Fibro-Max”, «FibroTest» Франція) про них вже повідомлялось вище. Однак, ці тести мають багато обмежень, в інструкції по їх застосуванню написано, що їх недоцільно використовувати при гострому гепатиті, а хибно позитивні результати обумовлені підвищенням білірубіну не пов’язаного з хронічним гепатитом ( синдром Жильберу, гемоліз, підпечінковий холестаз, прийом певних ліків, які визивають частковий геиоліз і зростання білірубіну ). Ризик хибнонегативних результатів виникає при загостренні хронічних запальних захворювань. Фактор вартості цих закордонних тестів також суттєво впливає на доступність та можливості їх використання.

В Україні розроблено метод ультразвукового дослідження з використанням УЗ – апаратів з 3Д + ПД режимів з функцією VOCAL (О. Голубовська) для обчислювання даних, що дозволяє встановити стадію фіброзу, але за цим методом не можливо встановити активність гепатиту.

Таким чином, можна констатувати, що існуючі неінвазивні або малоінвазивні методики визначення індексу фіброзу (склерозу) (ГІС або F) та індексу гістологічної активності (ІГА або А) у хворих на ХГС мають певні недоліки і потребують удосконалення.

Мета роботи – розробити новий неінвазивний діагностичний тест для визначення ступенів фіброзу печінки та виявлення активності некротичних, дистрофічних та запальних процесів в печінці на основі дослідження кореляційних зв’язків між морфологічними, біохімічними, загальними олабораторними та вірусологічними характеристиками хворих на ХГС, який би був більш доступним для пацієнтів і лікарів за рахунок ціни та звичайних клінічних і біохімічні показників.

Клінічні дослідження та лікування хворих проводились на базі відділення вірусних гепатитів ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського” НАМН України, «ТОВ Медичний центр доктора Віталія Янченка». Морфологічні дослідження проводились на базі ДУ “Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова» НАМН України. Було обстежено 165 хворих на ХГС - чоловіків 118 ( 71,52% ), жінок 47 ( 28,48% ). Розподіл хворих за віком: 25 років і менше - 18 (10,9%), 26 - 35 років - 54 ( 32,7% ), 36- 45 років - 45 ( 27,3% ), 46 - 55 років – 35 ( 21,25% ), більше 55 років – 13 ( 7,9% ); за тривалістю хвороби: 4 роки і менше – 45 ( 27,3% ), 5-8 р. – 68 ( 41,2% ), 9–12 р. – 29 ( 17,6% ), 13-16 р. – 13 ( 7,9% ), більше 16 р. – 10 ( 6,1% ). Діагноз ХГС обґрунтований даними епідеміологічного анамнезу, клініко-лабораторними показниками з визначенням маркерів вірусного гепатиту С ( анти-HCV IgM, анти-HCV IgG, анти-HCV до корового антигену та неструктурних білків NS3, NS4, NS5, кількість виявляли RNA-HCV в сироватці крові методом ланцюговій полімеразній реакції ).

Всім хворим після письмової згоди на етапі госпіталізації було виконано біопсію печінки. Отримані біоптати фіксували у 10 % розчині нейтрального формаліну, опрацьовували за стандартною гістологічною методикою, парафінові зрізи забарвлювали гематоксиліном-еозином, за методом Ван Гізон, азур II-еозином, ставили ШИК-реакцію. Світлооптичні описові та напівкількісні дослідження біоптатів проводили на мікроскопі ВХ-43 (Olympus, Японія). Виявлені морфологічні зміни оцінювали одночасно за двома класифікаціями – індекс гістологічної активності (ІГА) за Knodell’ем (відсутній, мінімальний, слабкий, помірний, значний) та за METAVIR (А0–А3); ступінь фіброзу (ГІС) – за Knodell’ем в модифікації Desmet (0–4 бали) та за METAVIR (F0 – F4) .

Шкалу R.Кnodell‘я ми модифікували за принципом шкали METAVIR з метою усунення розриву шкали ми ввели градацію 2 для оцінки внутрішньодолькової дегенерації і фокального некрозу гепатоцитів це (слабо та помірно виражені зміни у вигляді білково-гідропічної та балонної дегенерації без осередків інтралобулярного некрозу в 1/3 часточок оцінили у 2 бали) та для оцінки запальної інфільтрації портальних трактів це (помірна інфільтрація портальних трактів в 1/3 портальних трактів з оцінкою теж у 2 бали), оскільки ці критерії виявились значущими при співставленні морфологічних та інших клініко-біохімічних показників.

Загальні критерії активності ХГС за Knodell’ем залишались незмінними. ІГА за Knodell та співавт 1981 0-відсутність активності, 1-4 мінімальна активність, 5-8 слабка активність, 9-12 помірна актив., 13-18 значна активність. За METAVIR 1991 рік А0 відсутність активності, А1- мінімальна активність, А2 помірна активність, А3 значна активність.

Встановлене співвідношення між результатами оцінки активності процесу за обома шкалами Knodell at all 1981, та METAVIR 1991 р., що надає більш повне уявлення про вираженість та активність запальних та дистрофічних змін при дослідженні біоптатів печінки у хворих на ХГС в нашому дослідженні.

Були використанні біохімічні показники (в системі СІ): загальний білок, альбумін, загальний білірубін, прямий білірубін, калій, натрій, тимолова проба, АлАТ, АсАТ, ЛФ, ГГТП, сечовина, креатинін, ЛДГ. Вони були обрані на основі попереднього статистичного аналізу і за їх середніми значенням проаналізовані відповідно до статі, віку, тривалості хвороби та морфологічних змін в печінці. Загальні лабораторні дослідження включали загальний аналіз крові з формулою та коагулограму.

Вплив вірусного навантаження та генотипу ВГС на морфологічні зміни в печінці у хворих на ХГС досліджено у 133 хворих. Вірусне навантаження коливалось в межах від 3,55 до 18,0 106 МО/мл.

Статистичний аналіз кількісних показників включав методи варіаційної статистики з визначенням середнього арифметичного та середнього квадратичного відхилення, оцінка достовірності отриманих результатів визначалася за непараметричним критерієм U Манна-Уїтні. При множинному співставленні груп для виявлення впливу досліджуваних факторів використовували метод дисперсійного аналізу ANOVA, метод Краскела-Уоллиса, медіаннний тест. Для статистичної обробки результатів використовували комп’ютерну програму “Statistica for Windows” (версія 10.0, “Stat Soft and Inc.” 1984-2015, USA).

Морфологічно оцінювали ступінчасті і мостоподібні некрози, дистрофічні зміни і інтралобулярне запалення і некрози, запальнку інфільтрацію портальних трактів і фіброз/цироз.

Ступінчасті та мостоподібні некрози виявлені у 12 (8,5%) хворих, слабко виражений – 6,06%, помірний – 1,21%. В даній групі пацієнтів такі некрози не були визначальною ознакою захворювання.

Враховуючі вище зазначене та те, що за шкалою METAVIR активність А (А0- A3) оцінюється тільки за цим критерієм ми вирішли використовувати для оцінки активності шкалу Knodell at all 1981 у модіфікації І.В. Гомоляко з введенням оцінки у 2 бали для дистрофічного та запального процесу, тому що ця шкала більш інформаивна та враховує не тільки некрози, але й дистрофічні зміни і нтралобулярне запалення та інфільтрацію портальних трактів лейкоцитами.

Дослідження інтралобулярної дегенерації з фокальними некрозами гепатоцитів та інтралобулярним запаленням або без них показало, що найбільш розповсюдженою є помірна білково-гідропічна дистрофія та балонна дегенерація з дрібними окремими осередками інтралобулярного запалення або некрозу, що оцінюється як 3 бали. Такі зміни виявлені у 62 хворих (37,58 %); ураження паренхіми інтенсивністю в 1 бал мали 32 хворих (19,39 %), в 2 бали - 39 хворих (23,64 %), в 4 бали - 32 хворих (19,39 %). Білково-гідропічна дистрофія супроводжується набряком цитоплазми гепатоцитів та втратою глікогену. Навіть в межах біоптатів такі зміни мають різну інтенсивність та розповсюдженість, що надає ураженню печінки мозаїчного характеру (Рис.1.А,Б).

Мал.1. Біоптат печінки хворого на ХГС. зліва на право А. Виражена білково-гідропічна дистрофія– втрата чіткої балочної будови, набряк цитоплазми гепатоцитів.. Б. Інтралобулярний некроз з запальною інфільтрацією. Забарвл. гематоксиліном-еозином, збільш. А.ок.10, об.10 збільшення Б ок.10, об.40.

Вивчення особливостей запальної інфільтрації портальних просторів показало, що її інтенсивність коливається від фонової з поодинокими запальними клітинами до вираженої з виходом інфільтрату за межі обмежувальної пластинки печінкової частки. Клітинний склад однорідний і представлений переважно лімфоцитами, хоча можливою є невелика частка плазматичних клітин, еозинофілів, нейтрофілів. Формування в портальних просторах лімфоїдних вузликів спостерігалось лише в окремих випадках. В групі дослідження переважає запалення інтенсивністю в 3 бали – 72 хворих (43,64%), частота інших ступенів запалення становить відповідно: 1 бал – 33 хворих (20,0%), 2 бали – 26 хворих (15,76%), 4 бали – 30 хворих (18,18%). В кількох випадках запальна інфільтрація взагалі відсутня (Рис.2. А,Б).

На основі отриманих даних розрахований ІГА, який є інтегральним щодо представлених вище морфологічних характеристик. Вираженість дегенеративно-запального процесу в печінці оцінювали за кількістю балів відповідно до шкали R.Knodell’я у власній модифікації. На рис. 3А представлена гістограма розподілу частоти значень ІГА: 2 бали – 15 (9,09 %) хворих, 3 бали – 12 (7,27 %), 4 бали – 34 (20,61 %), 5 балів – 33 (20,0 %), 6 балів – 24 (14,55 %), 7 балів – 32 (19,39 %), 8 балів – 12 (7,27 %), 9 балів – 1 (0,61 %), 10 балів – 2 (1,21 %). Найбільш розповсюдженим ступенем дегенеративно-запального процесу в даній сукупності хворих є 4-7 балів (74,55% хворих), відповідно в даній групі переважає ХГС слабкого ступеню активності.

Рис. 2. А. Біоптат печінки хворого на ХГС. Помірна запальна інфільтрація портального простору. Забарвлення гематоксиліном-еозином, збільшення ок.10, об.20. Б. Розподіл частоти різних ступенів ураження печінки за ознакою запальної інфільтрації портальних трактів у хворих на ХГС.

Рис. 3. А. Розподіл хворих на ХГС за вираженістю дегенеративно-запального процесу в балах відповідно до шкали R.Knodell’я у власній модифікації. Б. розподіл хворих на ХГС за вираженістю фіброзних змін в печінці

Фіброз є важливою складовою морфологічної картини перебігу ХГС. На рис. 4 представлений розподіл хворих на ХГС ступенем фіброзу: відсутність фіброзу (F0) спостерігалась у 43 (26,1%) хворих, фіброз інтенсивністю в 1 бал (F1) – 61 (37,0%), тобто ці дві групи хворих суттєво переважають (рис.3Б). Інші ступені фіброзу мали меншу частоту: F2 – 14 (8,49%), F3 – у 24 (14,6%), F4 – у 23 (13,9%), тобто, частка цирозу в даній групі спостереження становила 13,9 % (Рис 4).

За результатами досліджень в даній групі спостереження основним морфологічним проявом хронічного гепатиту С є дистрофічні зміни в печінці (білково-гідропічна та балонна дегенерація), які виявленні у 100% хворих. Величина індексу гістологічної активності знаходиться в прямій залежності саме від дистрофічних змін в гепатоцитах. Визначення ІГА за шкалою Knodell’я є найбільш прийнятною для оцінки некротично-дистрофічно-запальних явищ у печінці при помірній клінічній картині ХГС , оскільки враховує більшу кількість ознак, але за умови усунення розриву шкали за рахунок введення авторської правки у шкалу R.Knodell’я, градації у 2 бали (проф.д.мед.н. Гомоляко І.В.). Отримані морфологічні характеристики співставлені з результатами вірусологічних, біохімічних та лабораторних даних.

Співставлення окремих складових морфологічної картини, ІГА і фіброзу печінки у хворих на ХГС та вірусним навантаженням не виявило достовірних зв'язків між ними. Відповідно зв’язок між рівнем вірусного навантаження і наявністю некрозу становить F=0,28, p=0,756, вираженістю інтралобулярної дегенерації з інтралобулярними некрозами – F=0,482, p=0,695, вираженістю запальної інфільтрації F=0,574, p=0,682, тобто зв’язок між цими показниками не є статистично значущим, наприклад, відсутність запалення не є гарантією відсутності вірусу.

За генотипами хворі розподілились наступним чином: генотип 1а виявлено у 1 хворого (0,7%), 1в – 94 (66,2%), 2 – 2 хворого (1,4%), 2а – 3 хворих (2,1%), 3 – 1 хворого (0,7%), 3а – 36 (25,4%), 3ав – 5 (3,5%). Очевидним є суттєве переважання генотипів 1в та 3а, що відповідає даним літератури. Ушкодження печінки відносно цих показників достовірно не відрізняється. Середні статистичні показники для генотипу 1в 6,798±2,789 балів, для генотипу 3а 6,028±2,656 балів; дані дисперсійного аналізу - достовірний кореляційний зв’язок між 1в та 3а генотипами та ступенями активності ХГС не знайдено (F=2,0368 р = 0,1560).

Відсутність достовірних відмінностей між рівнем вірусного навантаження, генотипом та морфологічними проявами ХГС свідчить про відсутність причинно-наслідкових зв’язків, про недоцільність включення показників вірусного навантаження і генотипу до числа базових ознак при створенні методів неінвазивної діагностики ХГС.

На наступному етапі були досліджені зв’язки морфологічних характеристик печінки з такими обставинами як вік і тривалість хвороби.

Вираженість інтралобулярної дегенерації з фокальними некрозами гепатоцитів та запальної інфільтрації портальних трактів суттєво зростала у осіб віком вище 55 років (р=0,0097) (рис.4 А, Б). Ще більшою була залежність від тривалістю захворювання (р=0,0001) (рис.5 А,Б). Найбільша вираженість дистрофічних та запальних змін спостерігалась за тривалості захворювання більше 8 років, що можна пояснити не тільки активністю ХГС у печінці, а також, на наш погляд, враховуючі доказану тривалу позапечінкову персистенцію вірусу гепатиту С, що може сприяти зниженню ефективності імунної системи та наявністю супутніх захворювань, зокрема, легеневих та серцево-судинних, які суттєво посилюють стан гіпоксії печінки.

Рис. 4. Залежність вираженості інтралобулярної дегенерації з фокальними некрозами гепатоцитів (А) і запальної інфільтрації портальних трактів (Б) від віку хворих.

Також виявлена висока залежність ІГА, який є узагальнюючим щодо вище згаданих морфологічних характеристик ХГС, від віку хворого та тривалості захворювання, причому найбільш виражене зростання ІГА спостерігається за тривалості хвороби більше 8 років та віку хворих більше 45 років.

Рис. 5. Залежність вираженості інтралобулярної дегенерації з фокальними некрозами гепатоцитів (А) і запальної інфільтрації портальних трактів (Б) від тривалості хвороби.

Аналогічні залежності були встановлені і щодо фіброзу печінки. Суттєвим є зв’язок між віком хворих (p=0,0001) та тривалістю захворювання (р= 0,0001), причому у хворих після 35 років та за тривалості захворювання більше 8 років суттєво зростає вірогідність виражених фіброзних змін в печінці та цирозу печінки. Показники віку хворих та тривалості захворювання мають бути враховані при створенні діагностичної моделі.

Серед лабораторних показників високий зв'язок був встановлений між рівнем ІГА та кількістю еритроцитів (p=0,0001), моноцитів (p=0,0001), паличкоядерних нейтрофілів (p=0,0001), лімфоцитів (p=0,0001), сегментоядерних нейтрофілів (p=0,0001), еозинофілів (p=0,0001) та рівнем гемоглобіну (p=0,0001), протромбінового індексу за Квіком (p=0,0001). Це дало підстави для урахування цих показників як значущих при створенні діагностичної моделі.

Біохімічні дослідження
Співставлення біохімічних показників і ІГА показало виражену тенденцію до зміни біохімічних показників в залежності від ступеня ІГА (рис.6 А.Б). Спостерігається зниження рівня альбуміну, підвищення загального та прямого білірубіну, зростання показників лужної фосфатази, ГГТ та ЛДГ, тимолової проби, АлАТ та АсАТ .

Рис.6. А.Динаміка змін біохімічних показників в залежності від ІГА. А. Зниження рівня альбуміну; Б) Зростання рівня АЛАТ.

Посилення фіброзу супроводжується аналогічними тенденціями – знижується рівень альбуміну, підвищуються загальний та прямий білірубін, тимолова проба, АлАТ, АСАТ, ЛФ, ГГТ, креатинін, ЛДГ. Для інших показників тенденція до підвищення або виражена слабко або відсутня (табл.8). В результаті відмічено чіткий паралелізм між посиленням вираженості дистрофічно-запальних змін в печінці та тенденціями до погіршення біохімічних показників.

Результати проведених досліджень показали, що загальнодоступні біохімічні та лабораторні показники знаходяться в тісному кореляційному зв’язку з морфологічними характеристиками печінки у хворих на ХГС, причому не завжди величини цих показників виходять за межі норми. Для визначення значущості показників необхідно враховувати їх динаміку або оцінювати групи показників у комплексі. Математичне опрацювання отриманих даних дозволило отримати формули неінвазивного визначення ІГА та фіброзу на основі використання доступних лабораторних і біохімічних показників.

Макет формули визначення ІГА («AktiLiv»): 21,365 + В1 (тривалість хвороби) + В2 (альбумін – %) + В3(протромбіновий індекс за Квіком – %) + В4 (АлАТ ммоль/г*л) + В5 (еритроцити * 1012) + В6 (гемоглобін – г/л) + В7 (загальний білок – г/л) + В8 (лімфоцити – %). Макет формули визначення фіброзу/цирозу («FibroLiv»): 4,25 + В1 (тривалість хвороби) + В2 (альбумін – %) + В3 (протромбіновий індекс за Квіком – %) + В4 (ГГТ Ед/л) + В5 (еритроцити – * 1012 ) + В6 (моноцити % ) +В7 (паличкоядерні нейтрофіли %), + В8 (загальний білок %) + В9 (лімфоцити %) + В10 (креатинін ммоль/л) + В11 (К+ммоль/л) + В12 (сегментоядерні нейтрофіли %) + В13 (еозинофіли %) + В14 (гемоглобін г/л).
(Примітка: тривалість хвороби до 4 років - 1, 4-8 роки. -2,8 – 12роки . – 3, 12-16 роки. - 4, більше 16 років. – 5). Отримано авторські свідоцтва на компьютерні програми «FibroLiv» та «AktiLiv».

Порівняння результатів морфологічного дослідження біоптатів печінки хворих які зробили комерційні тести «Acti-Test» і «Fibro-Test» (Франція) та розроблених нами неінвазивнмх тестів «FibroLiv&AktiLiv» (Україна) на прикладі 12 хворих, які не були включені в дослідження у таблиці 1.

№	Біопсія печінки фіброз	FibroLiv (Україна)	Fibro-test (Франція)
1	F-4	F-3	F-4
2	F-4	F-4	F-3
3	F-3	F-3	F-3-4
4	F-1	F-2	F-1
5	F-1	F-2	F-0
6	F-3	F-3	F-3
7	F-2	F-2	F-4
8	F-1	F-2	F-0-1
9	F-1	F-1	F-1-2
10	F-0	F-0
11	F-0-1	F-1
12	F-4	F-4

Загальноприйнятим вважати біопсію за «золотий стандарт» діагностики фіброзу печінки. Співставлення хворих (n=12) з ХГС по фіброзу за шкалою METAVIR (F), які не були включені у дослідження, але мали біопсію печінки та одномоментно пройшли два малоінвазивних дослідження на фіброз «FibroLiv» (Україна) та «Fibro-Test» (Франція).

«Fibro-Test» (Франція) та «FibroLiv» (Україна) мають великий відсоток 100% співпаданнь з біопсією, але переважна більшість що відрізняються мають відхидення тільки на 1 балл за фіброзом у модіфікації METAVIR, це підтверджує високу спорідненність «Fibro-Test» (Франція) та «FibroLiv» (Україна) «золотому стандарту» діагностики фіброзу – біопсії печінки.

Відомі в Україні закордонні комерційні біохімічні неінвазивні тести діагностики фіброзу та активності гепатиту дорогі і мають свої обмеження у використанні. Розроблений в Україні «FibroLiv&AktiLiv» використовує тількі доступні клініко-лабораторні показники тому ціна його значно нижча та доступність вища і він може бути доступний не тільки спеціалізованим приватним лабораторіям, а також звичайним лікарям первинної ланки.

Як всі тести «FibroLiv&AktiLiv» має свої обмеження у використанні це можуть бути помилково позитивні результати у хворих, які приймають не прямі антикоагулянти, у хворих з хронічною або гострою нирковою недостатністю, з підпеченковим холестазом. Помилково позитивні та хибнонегативні результати при значних змінах формули крові, які не пов'язані з ураженням печінки.

Висновки

1. Доведено, що провідним фактором ризику цирозу печінки у хворих на ХГС є тривалість захворювання від 8 років та більше, а також вік хворих від 45 років.
2. 14% хворих на ХГС мають компенсований цироз печінки про який вони не підозрюють, ще 15% мають тяжкий фіброз останньої 3 предцирозної стадії, що свідчить про необхідність аналізу печінки для веріфікації стадії фіброзу у 100% хворих на ХГС. Тому я вірус гепатиту С називаю непомітним жорстоким вбивцею.
3. Індекс гістологічної активності (ІГА) свідчить про темпи розвитку цирозу (F-4) та фіброзу печінки (F1-F3), вони не залежать від статті, генотипу та рівня вірусного навантаження.
4. Вираженість дистрофічних та запальних процесів в печінці - ІГА, а також ступінь фіброзу та цирозу тісно корелює з тривалістю хвороби ( p≤0,001), віком хворих ( p≤0,001), концентрацією альбуміну сироватки ( p≤0,001), активністю АлАТ ( p≤0,001), протромбіновим індексом за Квіком ( p≤0,001), білірубіном сироватки крові ( p≤0,001).
5. Результатом роботи була компьютерна программа «FibroLiv&AktiLiv» з вірогідністю 95,5% без використання пункційної біопсії печінки можна визначити ІГА за класифікацію (Knodell та співавт.,1981 р.) у модіфікації І.В. Гомоляко та фіброз печінки і цироз за системою METAVIR (Свідоцтва авторського права №57961, 57962 від 05.01.2015).
6. «FibroLiv&AktiLiv» тест дозволяє більшості хворих на ХВГС, яким неможливо провести пункційну біопсію печінки, дорогий фіброскан, еластометрію печінки, дорогі закордонні малоінвазивні біохімічні тести, визначити фіброз (F) та темпи формування цирозу (ІГА).
7. Програма «FibroLiv&AktiLiv» на практиці дозволяє моніторить швидкість прогресії цирозу, фіброзу та ефективність лікування гепатиту та цирозу печінки.

Янченко В.І., Гомоляко І.В., Швадчин І.О.
к.мед.н. лікар вищої категорії, капітан мед.служби Віталій Янченко ЗС України в/ч 0602 начальник медичної служби, засновник «ТОВ Медичний центр доктора Віталія Янченка»,
дмед., проф.Гомоляко І.В., н.с.Швадчин І.О. ДУ Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України.

Успішне лікування вірусу TTV в Україні

Miha — Mon, 20 Mar 2023 13:28:18 GMT

к.мед.н., др. Янченко В.І.

Вірус TTV в Україні, який успішно лікується валацикловіром, випадки та огляд літератури.

Анотація

TTV є найпоширенішем вірусом у світі, але виявляється доволі не часто, що пов’язано з його мало вивченим клінічним значенням. В статті опубліковано вісім випадків інфікування TTV, у всіх вісьми на початку лікування якісним тестом ПЛР виявлявся вірус TTV. На кінець лікування та через 6 місяців після лікування валацикловіром у 100% вірус TTV не виявлявся тестом ПЛР.

У трьох хворих всі печінкові проби були нормальними на початку лікування, інші п’ятеро пацієнтів мали типові симптоми підвищення сивороткових трансаміназ або та незначне підвищення білірубіну. Всі вісім отримували лікування валацикловіром у трьох з п'яти, трансамінази прийшли до фізіологічної норми, тоді як у двох, незважаючі вже на відсутність вірусу TTV на кінець лікування та через 6 місяців після лікування АлАТ, АсАТ та у одного ГГТ залишались підвщеними, але мали тенденцію до зменшення.

У першого була ко-інфекція Епштейн-Барр та вірусом COVID 19, на який він захворів у процесі спостереження після лікування, але він мав позитивну динаміку зниження АлАТ та АсАТ через 6 місяців. Другий мав позитивний ПЛР в слині на HHV 6 типу при лікуванні та позитивний вестерн блот на борреліоз.

Висновок у всіх 8 хворих на TTV вдалося досягнути стійкої вірусологічної відповіді через 6 місяців після лікування валацикловіром- тест на ПЛР TTV був від’ємний, нормалізація підвищених АлАТ та АсАТ, ГГТ була у більшості у трьох з п’яти хворих, а у двох пацієнтів був частковий позитивний ефект - поступове зниження печінкових проб на фоні лікування, але часткове зменшення можна пояснити ко-інфекцією вірусо-бактеріального походження.

MD., PhD. Yanchenko V.I.
TTV virus in Ukraine successfully treated with valciclovir, cases and literature review.
Abstract
TTV is the most common virus in the world, but appears to be relatively uncommon, which is due to its little-studied clinical significance. Eight cases of TTV infection were published in the article, and the TTV virus was detected in all eight at the beginning of treatment by a qualitative PCR test. At the end of treatment and 6 months after treatment with valacyclovir, 100% had no TTV virus detected by PCR.

In three patients, all liver tests were normal at the beginning of treatment, the other five patients had typical symptoms of elevated serum transaminases or mildly elevated bilirubin. All eight were treated with valacyclovir in three of the five, transaminases returned to the physiological norm, while in two, regardless of the absence of the TTV virus at the end of treatment and 6 months after treatment, ALT, AST, and GGT remained elevated in one, but had decreasing trend. The first one had co-infection with Epstein-Barr and the COVID 19 virus, which he contracted during follow-up after treatment, but he had a positive trend in reducing ALT and AST after 6 months. The second had a positive salivary PCR for HHV type 6 on treatment and a positive Western blot for Lyme disease. Conclusion in all 8 (100%) patients with TTV, it was possible to achieve a stable virological response 6 months after treatment with valacyclovir - the TTV PCR test was negative, the normalization of elevated ALT and AST, GGT was in the majority of three out of five patients, and in two patients there was a partial positive effect - a gradual decrease in liver tests against the background of treatment, but the partial decrease can be explained by co-infection of viral-bacterial origin.

Короька презентація випадків 8 пацієнтів з інфекцією ТТV в сироватці крові. Перший пацієнт Б., чоловік 56 років з підвищеними печінковими пробами, креатиніном, вірусом EBV в слині, хворів на СOVID 19, коли було лікування TTV, мав тяжкість у правому підребір’ї, вздуття, стеатоз печінки. Пацієнтка 2 К 49 років, біль у правому боці, підвищені печінкові трансамінази, дві печінкові гемангіоми, моноінфекція на гепатит TTV. Пацієнт 3 М., 44 років, скарги на слабкість при виконнанні фізичних вправ, біль у суглобах, підвищені печінкові проби, прямий блірубін, ко-інфекція на хронічний борреліоз. Пацієнт 4 М 21 рік підвишені АNА 1:320, підвищені печінкові проби, гепатомегалії, спленомегалії, до цього лікував TTV шляхом інтерферонотерапії + рибавирін 24 тижні без вірусологічної ремісії. Пацієнтка 5 П.р., 31 рік нормальні печінкові трансамінази, підвищений загальний білірубін, прямий білірубін, підвищений гамма-глобулін, альфа-2-глобулін, біль у суглобах, гепатомегалія, тяжкість у правому підребер’ї. Пацієнт 6 Г., 36 р., нормальні печінкові трасамінази, стеатоз печінки, дисліпідемія. Пацієнт 7., T., 22 р., підвищені печінкові проби, ГГТ, скарги на біль у правому підребер’ї, слабкість. Пацієнт 8., С., 51р., значно підвищена ГГТ, незначно підвищені печінкові проби, слабкість, поганий апетит, ПЛР на HHV6 тип у слині позитивний, хронічний борреліоз. Всі 100% пацієнтів були успішно проліковані валацикловіром зі стійкою вірусологічною відповіддю на протязі 24 тижнів.

Висновки на фоні проведення лікування всі 8 пацінтів по завершенню курса лікування валацикловіром мали стійку вірусологічну відповідь (CВВ 24 тижні). (ПЛР на вірус TTV був відсутній на протязі 6 місяців після припинення лікування). Симптоми та біохімічна відповідь у пацієнтів 1 та 8, мали часткову нормалізацію симптоматики та нормалізацію біохімічних показників, що мабуть пов’язано з ко-інфекцією вірусами герпесу та борреліями бургдоферрі COVID 19.

Вступ

Вірус torque teno virus (вірус TT, TTV) був виявлений у пацієнта 58 років на 9–11-му тижні післяопераційного періоду, біохімічно спостерігався підвищений рівень аланінамінотрансферази (АЛТ) [1,2]. При цьому під час оперативного втручання було перелито значні обсяги крові. У результаті проведення ПЛР реакції з сироватко крові пацієнта було знайдено раніше невідомого ДНК-віруса [1]. Свою назву вірус отримав за першими буквами ініціалів пацієнта (TT).
У 2009 році Міжнародним комітетом з таксономії вірусів (International Committee on Taxonomy of Viruses) вірусу було присвоєно ім’я, що відображає його шлях передачі (Transfusion Transmitted). Основні риси генетичної організації вірусу (torque teno virus - від латинського torque - «ожерельє», teno - «тонкий») [3-5]. TTV відноситься до роду Circoviridae, сімейство Anelloviridae [2–6]. Після виявлення оригінального вірусу TT, що володіє значною варіабельністю генома, були відкриті інші TTV-подібні віруси: наприклад torque teno mini virus (TTMV) та torque teno midi virus (TTMDV) [2, 7, 8].
Не дивлячись на більш ніж 30 років вивчення TTV він досить залишається мало відомим у розвитку патології у людини. Вважається переважна гепатотропність вірусу, але з’явились дані, що TTV має екстрапечінкову локалізацію тому в більшості випадків йому приписують безсимптомну персистенцію в організмі людини, хоча є не мало данних про патологічний вплив на різні органи та системи людини де може проходити реплікація вірусу TTV.
Поширення вірусу пояснюється його наявністю не тільки в сироватці крові, а і в екскрементах, жовчі, слині, харкотинні, вагінальному секреті та спермі, тому він не тільки парентерально передається, а і ентерально, а можливо і крапельно, навіть статевий шлях не є виключення у розпосюдженні TTV (9,10,11).
Було виявлено значний зв’язок між інфекцією TTV з молекулярними та імунологічними інфекційними маркерами HBV у пацієнтів з трансплантованою печінкою з визначеним і криптогенним цирозом (12).
В даний час не виключається вплив віруса ТТ на розвиток гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) [13, 14, 15], але при аналізі клітин з ГЦК та наявністю HCV інфекції та TTV вірусу не виявили інтеграції вірусної ДНК в геном клітин пухлини, що може вказувати на його опосередковану дію (16).
Знайдено зв’язок між підвищенням печінкових проб АлАТ та АсАТ, ГГТ, білірубіну та наявністю вірусу TTV [59,64]. При біохімічному дослідженні пацієнтів з моноінфекцією TTV виявлено достовірно підвищення білірубіну, а також активності АСТ та ГГТП у порівнянні зі здоровими [59, 64].
За даними ряду авторів, при порівнянні пацієнтів, серонегативних по TTV та з моноінфекцієюTTV, в останніх відзначають підвищення активності АЛТ, ЛДГ, ГГТП та ЛФ [20, 21, 22]. При цьому активність АЛТ не залежала від тривалості персистенції та титру ДНК TTV у сироватці крові. навіть виявлено прогресію фіброзу печінки до незначних показників мінімального та слабого ступеню F1-F2 за METAVIR (23).
Невизначенність ролі вірусу TTV підтверджує той факт, що виявлено кілька послідовностей вірусу TT з селезінки у хворого з хворобою Ходжкіна (24).
На основі опублікованих епідеміологічних даних, попередніх досліджень є факт, що мононуклеари переферичної крові, є резервуаром TTV вірусів (25, 26, 27, 28), можна припустити впливТТ вірусоподібних вірусів на патогенез лейкемії та лімфом (29), це співпадає з сучасними уявленнями TTV реплікації, завдяки структури всього сімейства анелловірусів до якого відноситься TTV, тому що розкрита здібність всього сімейства уникати імунної відповіді (30). До цього ще можна добавити нові роботи, які виявили пряму кореляцію між кількістю копій TT вірусу у мл плазмі крові та кількістю СД4+ у ВІЛ інфікованих, що дозволяє використовувати вірусне навантаження TT копій/мл як маркер відновлення імунітету у ВІЛ-1-інфікованих пацієнтів з тяжким імунодефіцитом (31).
Вплив вірусу на імунну систему підтверджує факт застосування його як біомаркеру у прогнозуванні протікання посттрансплантаційного періоду у хворих з трансплантацією печінки. Неінвазивні методи для визначення прогнозування в посттрансплантаційний період нажаль в сучасній медицині відсутні, але на виникненні серйозних клінічних подій: таких як відторгнення або епізоди інфекцій, виявлено чутливий маркер для прогнозування - це кількісне навантаження TTV(32).
З введенням в наукову діяльність метода глибокого секвенування вперше доказана етіологічна роль збулника віруса ТТ (ТТMV) у виникненні гострого енцефаліту людини, після аналізу та секвенування спинномозкової рідини (33).
Цікавим є той факт, що високу кількість вірусу TTV у мокротинні пов’язують з наявністю та тяжкістю хронічної обструктивної хвороби легень, яка потребувала неінвазивної вентиляції кисню (34). Є аналогічні роботи де підкреслюють високу поширеність TTMV у респіраторних зразках дітей з ГРЗ невідомої етіології, а також у зразках з RSV (респіраторносенцітіальним вірусом) або грипозною інфекцією, тому є потреба у масштабних дослідженнях для вивчення ролі TTMV у дитячих респіраторних захворюваннях як вказують автори (35). Навіть з’явились роботи в яких є пряма корреляція з вірусним навантаженням ТТ вірусу та смертністю літніх людей (36).
Але в світі не розроблена ефективна противірусна терапія TTV (42). Лікування пацієнттов з хронічним гепатитом С в поєднанні з наявністю TTV DNA у сироатці крові при терапії стандартними інтерфероном протягом 2 років з розрахунку 20 млн ЕД в тиждень зникнення вірусу TTV спостерігалося в 45 % випадків [43, 44].

Є інші дослідження де результати лікування Пегельованим інтерфероном і рибавиріном при наявності ХГС та TTV DNA показали що дійсно на кінець терапії PEG-IFN (0,5 мг/маса тіла/тиждень) і рибавірином (1000 мг-1200 мг/добу) протягом 48 тижнів. З 10 пацієнтів інфікованих TTV елімінація була на 48 тижні у 60% (6), але через 6 місяців вже 4 з 6 стали позитивними на DNA TTV ті що не відповіли на терапію з ХГС також мали і TTV (44). Але ми бачимо що через 6 місяців спостереження з 10 хворих що мали ПЛР TTV, майже 80% отримали рецидив. Висновок авторов інтерферон та рибавирін не мають суттєвого впливу на персистенцію вірусу TTV.

Аналіз впливу препаратів нуклетидних аналогів при хронічному гепатиті та реплікації TTV був зроблений у пацієнтів, інфікованих HBV+TTV . Втрата ДНК TTV у сироватці після одного року лікування ламівудіном відбулася у 1/16 (6%) пацієнтів. Наприкінці терапії TTV ДНК була позитивною у 94% з них (45). Висновок ламівудін теж ніяк не впливає на очищення від TTV.
]Нарешті проводили дослідженння препаратів прямої дії проти вірусу гепатиту С (DAA), вивчали їх вплив на кліренс TTV, як у хворих з моноінфекцією, так і у хворих HIV/HCV, останні отримували ще антиретровірусну терапію, але суттєвого впливу ні DAA, ні антіретровірусні препарати на кліренс TTV не мають (46).

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

На сьогоднішній день не знайдено робіт, які б показували очищення на 100% пацієнтів від вірусу TT, тому враховуючі структуру віруса, реплікацію, та літературу з лікування та інструкцію по застосуванням препарату Вальтрекс™ (Valtrex)™ валацикловір виробник: ГлаксоСмітКляйн 1 таблетка містить 500 мг валацикловіру (у вигляді валацикловіру гідрохлориду), Противірусні препарати прямої дії. Код АТС J05A B11.цей препарат показан при DNA- герпетичні інфекції. Валацикловір — синтетичний противірусний препарат з групи нуклеозидних аналогів для перорального застосування. Валацикловір розроблений компанією «GlaxoSmithKline», яка розповсюджує його під торговими марками «Вальтрекс»[1] і «Золітрекс». Механізм дії препарату полягає, в блокуванні ферментів вірусів — ДНК-полімераз — та гальмуванні синтезу вірусної ДНК. До препарату чутливими є вірус простого герпесу, цитомегаловіруси, вірус вітряної віспи, вірус Епштейна — Барр.
Враховуючі його широке застосування як превентивного, профілактичного та лікувального препарату відсутність протипоказань крім дітей до 12 років та людей з підвищеної чутливістю до валацикловіру та ацикловіру. Всі 8 хворих, після підписання добровільної згоди, отримували препарат по 500,0 мг по 1 таб 3 рази в день. На протязі 12 тижнів.
Випадковим чином було задіяно у різні часи 8 пацієнтів (6 чоловіків та 2 жінки, середній вік пацієнтів склав 38,75 років, діапазон: від 21 до 56 років). Обов’язковим було наявність позитивного ПЛР на вірус ТТ. Всі 8 отримували Вальтрекс. Поставлено діагноз: хронічний TTV вірусний гепатит (ПЛР TTV +) фаза реплікації виявлена різна ступінь активності біохімічних печінкових проб. Два пацієнта мали в анамнезі переливання крові, у 6 пацієнтів шлях отримання TTV був невідомий. Біохімічні та вірусологічні особливості пацієнтів наведені в таблиці 1.Валацикловір Вальтрекс отримували по 500,0мг по 1 таб 3 рази на добу. Кров зразки були взяті на початковому етапі та під час терапії та на прикінці 12 тижня терапії. Щоб оцінити ефекти Вальтрексу, оцінювали рівні ALT, AST та TTV ДНК щоразу. Кліренс TTV визначався як зникнення сироваткової TTV ДНК після 4 тижнів, 8 тижнів та 12 тижнів, потім 16 тижнів та 24 тижнів моно лікування валацикловіром. Всі пацієнти дали письмові інформовану згоду перед прийомом вальтрекса.
Презентація випадків
Випадок 1 Пацієнт Б., чоловік 56 років з діагнозом хронічний неалкогольний стеатогепатит печінки К75.9 (за даними фіброскану F-1 METAVIR), з підвищеними печінковими пробами, який йому поставили у Німеччині, та вперше виявили реплікацію TTV у сироватці крові, підвищений креатинін. В Україні ми йому підтвердили вірус TTV в крові методом ПЛР, персистенцію віруса EBV в слині. Скарги на тяжкість у правому підребір’ї, вздуття, слабкість, часта втома. При обстеженні відносний лімфоцитоз 47%, підвищене АлАТ 56 Од/л, АсАТ 39 Од/л, ГГТ в нормі, білірубін та його фракції в нормі, гіперхолістеренемія, підвищення липидів низької щильності, дуже низької щильності, зниження липидів високої щильності. УЗД стеатоз печінки незначна +2,0 см гепатомегалія, селезінка в нормі, хронічний панкреатит, холецистит, збільшених лімфатичних вузлів печінки не має, захворів на СOVID 19 коли було лікування TTV. На 28 дні лікування ПЛР TTV не виявлено на 8 тижні лікування ПЛР TTV не виявлено, на 12 тижні ПЛР TTV не виявлено. Після припинення лікування через 1 місяць, 3 місяці та 6 місяців ПЛР TTV у сироватці крові не виявлялось. Через 6 місяців вірус Епштейн –Барр в слині не був виявлений печінкові проби були нормальними, відносного лімфоцитозу у крові не було. Скарги значно зменшились на вздуття.

Випадок 2 Пацієнтка 2 К 49 років, діагноз хронічний гепатит не встановленої етіології, гемангіома печінки, вірус TT (ПЛР TTV+ у сироватці крові), хронічний холецистит, хронічний панкреатит. Скарги: на біль у правому боці, підвищені печінкові трансамінази, дві печінкові гемангіоми, моноінфекція на гепатит TTV. Вірус TTV був виявлений випадково, коли вперше, звернулась до гастроентеролога з вищезазначеними скаргами обстеженні маркерів на вірусні гепатити В та С не було виявлено, але виявили TTV. На УЗД печінка та селезінка не збільшені, збільшення лімфатичних вузлів черевної порожнини не має. Хвора проходила обстеження на початку лікування на ПЛР TTV де виявили вірус якісним методом. Коли почала отримувати вальтрекс вона помилково здала аналіз вже на 15 дні прийому вальтрекса та ПЛР на TTV якісний вже він не виявлявся, потім вона здала на 8, 12 тижні лікування його теж не було. Після закінчення курсу його теж не було вже на протязі 3- 6 місяців після лікування. Печінкові проби прийшли до норми. Скарги зменшились на тяжкість та слабкість.

Випадок 3 Пацієнт М., 44 років, скарги на слабкість при виконнанні фізичних вправ, біль у суглобах, тяжкість в правому підребір’ї, здуття в животі. В анамнезі раніше тривалий час жив у Середній Азії, переливання крові не було, виявили TTV в дитячій лікарні Охмадіт в м.Києві 2 роки назад, коли пішов здавати кров. Діагноз Хронічний борреліоз або хвороба Лайма (А69.2) в фазі загострення суглобна форма (IgG+, IgM+ до боррелії бургдофері , хронічний гепатит нез’ясованої етіології (за даними фіброскану F-0 METAVIR, вірусна інфекція TTV (ПЛР TTV + в плазмі крові). Цитолітичний синдром (АлАТ 52 Од/л, АсАТ 41 Од/л). Хворий спочатку отримував терапію валацикловіром стосовно вірусу TTV, на 28 день вірус TTV якісним методом не виявлявся, теж саме було на 8 – 12 тиждень терапії, а потім він здавав на 6 місяць після терапії вірус теж не виявлявся. АлАТ та АсАТ прийшли до норми, але транзиторно підвищувались в процессі терапії хронічної форми борреліозу, після закінчення терапії вони нормалізувались. Біль в суглобах зменшилась, але залишалась. Печінкові проби через 3 місяця після лікування хронічного борреліозу нормалізувались. УЗД ознаки хронічного стеатозу печінки, незначної гепатомегалії, хронічного холециститу, панкреатиту сечосольового діатезу.

Випадок 4 чоловік М., 21 рік звернувся з діагнозом Хронічний гепатит як наслідок TTV інфекції фаза біохімічної активності та реплікації віруса, атопічний алергічний дерматит. З анамнезу відомо коли звернувся до лікаря з ознаками атопічного дерматиту виявили підвищення сироваткових ферментів печінки, що спонукало до пошуку етіології гепатиту. Виявили підвишені АNА 1:320, підвищені печінкові проби, гепатомегалії, спленомегалії, ПЛР TTV якісний. Лікував TTV інтерферон + рибавирін 24 тижні без вірусологічної ремісії, потім призначили вальтрекс як монотерапію. Через 4 тижні вірус не виявлявся, також 8 – 12 тижнів лікування не виявлявся. Через 12- 24 тижні після дікування ПЛР TTV не виявлявся. Печінкові проби нормалізувались.

Випадок 5 жінка П, 31 рік звернулась зі скаргами біль у суглобах, гепатомегалія, тяжкість у правому підребер’ї. З анамнезу хвороби відомо що у хворої рік назад заболіли суглоби, вона зверталась до ревматологу, потемніла сеча, пожелтіли склери, пов’язує з порущенням дієти, переохолодженням, звернулась до терапевта, обстежена на гепатити В та С гепатитів не виявлено, обстежена на гепатит G ПЛР від’ємна, при обстеженні на вірус TTV – виявлен даний вірус. Об’єктивно стан хворої задовільний шкірні покрови звичайного кольору, склери субектерични язик волгий обкладений білим нальотом, лімфатичні вузли не пальпуються. В крові нормальні печінкові трансамінази, підвищений загальний білірубін 36,0 мкмоль/л (норма до 21,0 мкмоль/л), прямий білірубін 8,3 (до 3,4 мкмоль/л), підвищений гамма-глобулін 20,89% (20,4%), анти –HBcor IgG, antu-HCV не виявляються, ПЛР на TTV позитивна. УЗД ознаки хронічного гепатиту, гепатомегалії +2,0 см, спленомегалії +1,0см хронічного холециститу, панкреатиту сечосольового діатезу. Діагноз хронічний гепатит нез’ясованої етіології, з найбільшою вірогідністю TT-вірус, нормальна біохімічна активність печінкових проб. Хвора П приймала валацикловір по 500,0 мг по 1 т 3 рази в день на протязі 12 тижнів з контролем вірусу ПЛР TTV, на 28 день вірус TTV якісним методом не виявлявся, на 8 – 12 тиждень терапії ПЛР TTV був від’ємним, на 1-3-6 місяць після терапії вірус теж не виявлявся. Тобто у хворої була стійка вірусологічна відповідь на 6 міс.

Випадок 6 Г., 36 р., Скарги на слабкість, поганий апетит тяжкість в правом підребір’ї, поганий апетит, обкладений язик. З анамнеза хворий спортсмен займався тріатлоном відчув погіршення загального стану, неможливість витримувати навантаження, звернувся до лікаря, був обстежений у хворого нормальні печінкові проби білірубін загальний 8,2 мкмоль/л, прямий 4,8 мкмоль, АлАТ 27 Од/л, АсАТ 19 Од/л, ГГТП 31 Од/л, в загальному аналізі крові відносний лимфоцитоз 50%, моноцитоз 10%, на ліпідограммі зниження ЛПВЩ 0,74 ммоль/л, підвищення вище оптимального рівня ЛПНЩ 3,02 ммоль/л, на УЗД стеатоз печінки, хронічний панкреатит, хронічний холецистит, печінка та селезінка не збільшені дисліпідемія за рахунок збільшення , даних за вірусний гепататити не було анти –HBcor IgG, antu-HCV не виявляються, ПЛР EBV, CMV, HSV1 та 2 типу відсутні. Діагноз хронічний гепатит, з найбільшою вірогідністю TT-вірусної етіології Хворий отримував валацикловир 500,0 мг по 1 таб 3 рази в день, на початку лікування якісним методом ПЛР TTV не виявлялся вже на 28 день і в подальшому ДНК вірусу TTV не було.

Випадок 7 Пацієнт 7., T., 22 р., переодично вживає алкоголь, живе на Западній Україні, звернувся зі скаргами на сильний біль у правому підребер’ї, слабкість. З анамнеза хвороби вживає алкоголь вже майже 4 роки хворіє на TTV, анти –HBcor IgG, antu-HCV не виявляються, ПЛР EBV, CMV, HSV1 та 2 типу відсутні, підвищені печінкові проби АлАТ 70 Од/л, АсАТ 55 Од/Л, ГГТ 164 Од/л, в тзагальному аналізі крові лейкопенія 3,7x 109, відносне підвищення моноцитів 11%, ДНК TTV у крові позитивна, виявили випадково, коли другу здавав кров в пункті переливання крові. Виявлен фіброз за методом «Морфофібробіотест» (Держ. служба інтелектуальної власності України. Свідоцтво №41489 від 23.12.2011) виявили ступінь фіброзу за METAVIR (F2-F3), Діагноз хронічний гепатит змішаної етіології токсично - вірусний з найбільшою вірогідністю TT-вірусної етіології з слабким та помірним ступенем фіброзу. Після отримування валацикловиру якісним методом, ПЛР TTV був від’ємний на 28 день і в подальшому ПЛР не виявлялся. ГГТ знизились до 84 Од/л, але не нормалізувались.

Випадок 8 . Пацієнт 8., С., 55р., скарги на слабкість тяжкість у правому підребір’ї, іноді біль у суглобах, підвищене ГГТ у 4 рази іноді АлАТ. Діагноз хронічний стеатогепатит змішаної етіології токсично - вірусний з найбільшою вірогідністю TT-вірусної етіології з слабким та помірним ступенем фіброзу. Анамнез хвороби - хворіє вже 3 роки після того як припинив вживання алкоголю, при профілактичному обстеженні після зловживання алкоголем через через місяць здав аналізи та помітив, що значно підвищена ГГТ, а інші показники печінкових проб були в нормі незначно підвищені печінкові проби, слабкість, поганий апетит, дислипідемія на ліпідограммі зниження ЛПВЩ 0,68 ммоль/л, підвищення вище оптимального рівня ЛПНЩ 3,52 ммоль/л, пыдвищення за рахунок цього загального холестерину до 6,7 ммоль/л, ПЛР на HHV6 тип у слині позитивний, хронічний борреліоз IgG позитивні, IgM позитивний, ПЛР TTV у сироватці крові позитивний якісним методом, зберігається вже на протязі 3 років, вперше був виявлений у Німеччині при обстеженні. Хворий лікувався гепатопротекторами без ефекту, приймає статини. Було призначене лікування хронічного борреліозу цефтріаксоном в/м з ранку та в вечірі. Відмічав пониження ГГТ у 2 рази при частковому голодуванні до 164 Од/л. На фоні лікування цефтріаксоном було транзиторне збільшення ГГТ до 635 Од/л, та АлАТ до 80 Од/л, АсАТ 65 Од/л. Потім після закінчення лікування борреліозу, яке тривале 28 днів, через 2 тижні АлАТ 38 Од/л, АсАТ 25 Од/л, ГГТ 423 Од/л, ПЛР на вірус TTV зберігався. УЗД ознаки хронічного сеатогепатозу, гепатомегалії +2,0 см, нормальний розмір селезінки хронічного холециститу, панкреатиту сечосольового діатезу. Фіброскан 7,1 кПа, що відповідає F1-F2 фіброзу печінки. Після лікування борреліозу через 2 тижні хворий почав отримувати лікування валацикловіром у хворого знизилась через 2 тижні ГГТП до 234 Од/л, показники АлАТ і АсАТ залишались в нормі, через 28 днів після лікування ГГТ стало 168 Од/л, ДНК TTV вірусу не було, але HHV 6 типу збеоігався в слині, в сироватці не було. В загальному аналізі крові як на початку був відносний лімфоцитоз 42% при нормі до 37%, всі інші показники в межах фізіологічних норм. При подальшому обстеженні через 6місяців після припинення лікування HHV 6 типу зберігався в слині в меншій концентрації, а вірус TTV ,був відсутій ГГТ зберігався на підвищеному рівні 154 Од/л, але це були самі нижчі показники з моменту виявлення TTV. Відносний лімфоцитоз зменшився до 37%.

Обговорення
Враховуючи все вище зазначене можна зробити висновок, що реплікація вірусу TT в імунокомпетентних клітинах організму людини впливає на імунну систему, вірус може уникати імунної відповіді за рахунок механізму включення mРНК, що в свою чергу може приводити до різних захворювань як прямої дії самого вірусу, так і опосередкової за рахунок зниження Т – клітинного іммунітету та інгібінування інтерферонової ланки іммунітету, що потребує пошуку нових ефективних методів лікування TTV інфекції її діагностики (38-41). Саме вивчення на сучасному рівні цього вірусу показує пряму кореляцію реплікації вірусу з різними хворобми (12-15, 24, 29, 36).
Всі пацієнти в дослідженні мали ознаки патології печінки та хронічний гепатит у вигляді гепатозу та гепатиту, два пацієнти токсичний гепатит з TTV. Два були пацієнти з хронічним борреліозом та вірусом TTV. Однин з EBV та TTV, ще один крім борреліозу ще мав герпес 6 типу та колись вживав алкоголь чим можна пояснити стеатоз печінки, тільки у чьотирьох 50% хворих не згайдено іншого етіологічного фактору крім вірусу TT . Хоча один з чьотирьох мав атопічний дерматит.
На жаль немає в літературі ефективного метода елімінаціїї віруса TT. Всі методи не були ефктивними на 100% та застосовувались для лікування інших хвороб хронічного гепатиту С, В, ВІЛ інфекції препаратами як прямої так і опосередкової дії (6, 43-45). В цих дослідженнях не враховувалась основна особливість вірусу TTV, здатність вірусу уникати імунної відповіді за рахунок цього була не ефективна інтерферонова ланка терапії, та відсутність зворотньої транскриптаци, як наприклад лікують ВІЛ та В гепатит.
Насамперед запропоновоано новий підхід до усунення реплікації віруса TT, на жаль маєм тільки якісні тест системи, тому не було змоги простежити кількісну складову цієї еілімінації у часі, врахувано наявність та спроможність блокування вірусної тімідінкінази у самії клітині з вірусом та вірусної ДНК полімерази препаратом валацикловир. Вірусна тимідинкіназа, яка присутня лише у клітинах, інфікованих вірусом. Активація валацикловіру специфічним вірусним ферментом значною мірою пояснює його селективність. Процес фосфорилювання валацикловіру (перетворення з моно- в трифосфат) здійснюється клітинними кіназами. Валацикловіру трифосфат конкурентно інгібує вірусну ДНК-полімеразу та інкорпорується у вірусну ДНК, що призводить до облігатного (повного) розриву ланцюга, припинення синтезу ДНК та блокування реплікації вірусу. Джерело: https://compendium.com.ua/info/119223/val_treks-/.

Висновки всі 100% пацієнтів були успішно проліковані препаратом валацикловір від TTV, зі стійкою вірусологічною відпвіддю на протязі 24 тижнів.
На жаль не вдалось досягнути повністю нормалізації всіх показників печінкових проб у хворих, які мали TTV, але у всіх вдалось досягнти суттєвого зниження активності печінкових трансаміназ та показника білірубіну, що пов’язано з знаходженням вірусу у печінці, зменшення або зникнення диспептичниих скарг майже у всіх хворих, що проходили лікування проти ТТV. Те що нормалізація пе не досягнута повністю на протязі 3 місяців лікування біохімічних показників можна пояснити тривалим вживанням алкоголю, супутньою патологією печінки у деяких хворих, з EBV, HHV 6 типу та вживанням антибіотиків.

Джерела літератури знаходяться у автора.

Авторское Свидетельство на изобретение первой в Украине биохимической неинвазивной биопсии печени с использованием искусственного интеллекта

Miha — Thu, 06 Jan 2022 09:35:34 GMT

Дослідження FAsTest©

Мета

Визначення ступеня ступеня фіброзу (цирозу) в печінці та активності за шкалою METAVIR на основі аналізу методами штучного інтелекту результатів гістології печінки та співставлення їх з лабораторними дослідженнями пацієнта.

Анотація

Розрахунки значень ступеня активності дистрофічно-запального процесу та ступеня фіброзу (цирозу) в печінці проводяться за допомогою комп’ютерної програми «FAsTest», яка являє собою комплекс програмних засобів для навчання алгоритмів комп’ютерної діагностики розпізнаванню ступеня активності дистрофічно-запального процесу та ступеня фіброзу (цирозу) в печінці людини за шкалою METAVIR та подальшого їх розпізнавання.

На спосіб визначення ступеня активності дистрофічно-запального процесу та ступеня фіброзу (цирозу) в печінці за допомогоюкомп’ютерної програми «FAsTest» отримано свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір № 101741 від 12/01/2021 р. (рис. 1).

Визначення ґрунтується на співставленні результатів досліджень лабораторних показників пацієнтів з даними більше ніж 750 зразків пато-гістологічних досліджень печінки.

Вхідні дані для визначення ступеня активності дистрофічно-запального процесуаналізуються за допомогою 11 методів комп’ютерного розпізнавання, для визначення ступеня фіброзу (цирозу) в печінці використовується 9 методів розпізнавання. Остаточне рішення приймається на підставі результатів роботи колективу методів розпізнавання з використанням теореми Байеса.

Детальніше алгоритм роботи комп’ютерної програми «FAsTest» див. у файлі «Настанова щодо використання комп’ютерної програми FAsTest.docx»

Вхідні дані

Вхідними даними для комп’ютерної програми «FAsTest» є значення наступних показників пацієнта:

Анамнестичних: вік пацієнта;
Біохімічних:аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, білірубін загальний, загальний білок, глюкоза, креатинін, сечовина, лактатдегідрогеназа, лужна фосфатаза, γ‑глутамілтрансфераза;
Коагулолограма: протромбіновий індекс;
Гематологічних: лейкоцити, еритроцити, тромбоцити, швидкість осідання еритроцитів.

Результат

Результатом роботи комп’ютерної програми «FAsTest» є розрахункові значення ступеня активності дистрофічно-запального процесу та ступеняфіброзу (цирозу)в печінці за шкалою METAVIR, які подано на бланку результату (рис. 2) у вигляді розподілів ймовірностей різних станів. Висновок формується згідно даних наведених у таблицях (табл. 1 та 2).

Таблиця 1 – Активність дистрофічно-запального
процесу за шкалою METAVIR

Група	Висновок
A0	Відсутня.
A0-1	Відсутня. / Мінімальна.
A1	Мінімальна.
A1-2	Мінімальна. / Помірна.
A2	Помірна.
A2-3	Помірна. / Виражена.
A3	Виражена.

Таблиця 2 – Ступені фіброзу за шкалою METAVIR

Група	Висновок
F0	Фіброз відсутній.
F0-1	Фіброз відсутній. / Зірчасте розширення портальних трактів без утворення септ.
F1	Зірчасте розширення портальних трактів без утворення септ.
F1-2	Зірчасте розширення портальних трактів без утворення септ. / Розширення портальних трактів з поодинокими портопортальнимисептами.
F2	Розширення портальних трактів з поодинокими портопортальнимисептами.
F2-3	Розширення портальних трактів з поодинокими портоцентральнимисептами. / Численні портоцентральнісепти без цирозу.
F3	Численні портоцентральнісепти без цирозу.
F3-4	Численні портоцентральнісепти без цирозу. / Цироз.
F4	Цироз.

Попередження по застосуванню тесту

Вік пацієнта до 10 років.
Підпечінковийхолестаз.
Хронічна або гостра ниркова недостатність.
Прийом непрямих антикоагулянтів.
Хвороби органів кровотворення.

Настанова
щодо використання комп’ютерної програми
«Визначення ступеню активності дистрофічно-запального процесу та ступеню фіброзу (цирозу) в печінці «FAsTest»»
автори: І.О. Швадчин, В.І.Янченко

Зміст

Зміст. 1

1. Призначення комп’ютерної програми. 1

2. Структура комп’ютерної програми. 1

2.1 Методика роботи користувача з комп’ютерною програмою «A.learning.R». 2

2.2 Методика роботи користувача з комп’ютерною програмою «A.testing.R». 3

2.3 Методика роботи користувача з комп’ютерною програмою «F.learning.R». 4

2.4 Методика роботи користувача з комп’ютерною програмою «F.testing.R». 5

2.5 Методика роботи користувача з комп’ютерною програмою «recognition.R». 6

1. Призначення комп’ютерної програми

Комп’ютерна програма «Визначення ступеню активності дистрофічно-запального процесу та ступеню фіброзу (цирозу) в печінці «FAsTest»» (далі комп’ютерна програма «FAsTest») - це сукупність програмних засобів, які призначені для навчання алгоритмів комп’ютерної діагностики розпізнаваннюступеню активності дистрофічно-запального процесу та ступеню фіброзу (цирозу) в печінці людини за шкалою METAVIR.

Визначення ґрунтується на співставленні результатів досліджень лабораторних показників (біохімічних, гематологічних та коагулологічних) пацієнтів з даними більше ніж 750пато-гістологічних досліджень зразків печінки.

Використання комп’ютерної програмизабезпечує потребу лікарів в систематичній інформації для прийняття рішень, які поліпшують стан хворих з патологією печінки та підвищують якість їх лікування.

2. Структура комп’ютерної програми

Комп’ютерна програма «FAsTest»складається з п’яти окремих комп’ютерних програм(скриптів): «A.learning.R», «A.testing.R», «F.learning.R», «F.testing.R» та «recognition.R».

Під час виконання програм (скриптів) використовуються бібліотеки програм які знаходяться за посиланням: https://cran.r-project.org/web/packages/available_packages_by_name.html.

2.1 Методика роботи користувача з комп’ютерноюпрограмою «A.learning.R»

Комп’ютерна програма «A.learning.R» призначена для навчання алгоритмів комп’ютерної діагностики розпізнаванню ступеню активності дистрофічно-запального процесу в печінці за шкалою METAVIR.

Програмний скрипт«A.learning.R» запускається на виконання в середовищі RStudio. Після запуску здійснюється підключення необхідних бібліотек та загрузка файлу вхідних даних. З вхідних даних у випадковий спосіб формується навчальна вибірка даних, яка включає чотири групи по 70 спостережень у кожній.

На наступному етапі до навчальної вибірки застосовується процес вінзоризації (vinsorisation) а потім перетворення Бокса – Кокса (Box-Coxtransformation), центрування та нормалізація.

Далі здійснюється навчання методів розпізнавання з використанням ресемплінгу та перехресної перевірки. З навчальної вибірки даних формується 21 блок даних, в кожному блоці дані поділяються на навчальну та повірочну вибірки, проводиться навчання методу, та оцінка якості розпізнавання за критеріями точності (accuracy) та індексу Каппа (kappa).Дана процедура проводиться для кожного з 11 методів відібраних у колектив.

До колективу методів розпізнавання відібрані методи наведені в таблиці 1.

Таблиця 1 – Колектив методів розпізнавання ступеню активності дистрофічно-запального процесу в печінці людини за шкалою METAVIR

№	Метод розпізнавання		Позначення
№	Назва українською	Назва англійською	Позначення
1	Простий Байес	Naive Bayes	nb
2	Випадковий ліс	Random Forest	rf
3	Метод найближчого сусіда	k-Nearest Neighbors	knn
4	Метод найближчого сусіда з апроксимацією щільності розподілу	k-Nearest Neighbors	kknn
5	Лінійний дискримінантний аналіз	Linear Discriminant Analysis	lda
6	Регуляризованийдискримінантний аналіз	Regularized Discriminant Analysis	rda
7	Машина опорних векторів з лінійним ядром	Support Vector Machine with Linear Kernel	svmLinear
8	Машина опорних векторів з поліноміальним ядром	Support Vector Machine with Polynomial Kernel	svmPoly
9	Машина опорних векторів з ядром радіальна базисна функція	Support Vector Machine with Radial Basis Function Kernel	svmRadial
10	Модель сусідніх категорій для порядкових даних	Adjacent Categories Probability Model for Ordinal Data	vglmAdjCat
11	Модель співвідношення для порядкових даних	Continuation Ratio Model for Ordinal Data	vglmContRatio

Після проходження навчання всіх методів розпізнавання здійснюється оцінка статистичних характеристик ресемплінгу (рис. 1)за критеріями точності (accuracy) та індексу каппа (kappa).

Отримані дані, а саме: назви предікторів, матриця підготовки даних та список навчених методів розпізнавання (колектив методів) зберігаються для подальшого використання у файлі «A.learning.data.Rda».

Рисунок 1 – Точність (accuracy) та індекс каппа (kappa) для методів розпізнавання ступеню активності дистрофічно-запального процесу в печінці людини за шкалою METAVIR.

2.2 Методика роботи користувача з комп’ютерноюпрограмою «A.testing.R»

Комп’ютерна програма «A.testing.R» призначена для оцінки якостінавчання алгоритмів комп’ютерної діагностики розпізнаванню ступеню активності дистрофічно-запального процесу в печінці за шкалою METAVIR.

Програмний скрипт«A.testing.R» запускається на виконання в середовищі RStudio. Після запуску здійснюється підключення необхідних бібліотек, загрузка файлу вхідних даних та файлів допоміжних функцій.

Оцінка якості розпізнавання здійснюється за допомогою розрахунку матриці помилок класифікації та наступних критеріїв: точність (accuracy), індекс каппа (kappa), чутливість(sensitivity), специфічність (specificity), прогностичність позитивного та негативного результатів, преваленс (prevalence) та інш.

На першому етапі виконання скрипта проводиться оцінка якості розпізнавання за вищенаведеними критеріями для навчальної вибірки даних.

Наступним етапом є оцінка якості розпізнавання для тестової вибірки, спостереження якої не приймали участі в навчанні методів розпізнавання. Здійснюється загрузка файлу тестових даних, їх попередня підготовка (видалення спостережень у яких відсутня більшість даних, заміна відсутніх даних їх середніми значеннями, вінзоризація, перетворення Бокса – Кокса, центрування та нормалізація). Після підготовки даних проводиться їх розпізнавання та оцінка якості.

За результатами оцінки якості розпізнавання навчальної та тестової вибірки даних робиться висновок про придатність колективу методіврозпізнавання для діагностики ступеню активності дистрофічно-запального процесу в печінці за шкалою METAVIR.

2.3 Методика роботи користувача з комп’ютерноюпрограмою «F.learning.R»

Комп’ютерна програма «F.learning.R» призначена для навчання алгоритмів комп’ютерної діагностики розпізнаванню ступенюфіброзу (цирозу) в печінці за шкалою METAVIR.

Програмний скрипт«F.learning.R» запускається на виконання в середовищі RStudio. Після запуску здійснюється підключення необхідних бібліотек та загрузка файлу вхідних даних. З вхідних даних у випадковий спосіб формується навчальна вибірка даних, яка включає п’ять груп по 93 спостережень у кожній.

Далі здійснюється навчання методів розпізнавання з використанням ресемплінгу та перехресної перевірки. З навчальної вибірки даних формується 21 блок даних, в кожному блоці дані поділяються на навчальну та повірочну вибірки, проводиться навчання методу, та оцінка якості розпізнавання за критеріями точності (accuracy) та індексу Каппа (kappa). Дана процедура проводиться для кожного з 9 методів відібраних у колектив.

До колективу методів розпізнавання відібрані методи наведені в таблиці 2.

Таблиця 2 – Колектив методів розпізнавання ступенюфіброзу (цирозу) в печінці людини за шкалою METAVIR.

№	Метод розпізнавання		Позначення
№	Назва українською	Назва англійською	Позначення
1	Випадковий ліс	Random Forest	rf
2	Регуляризованийдискримінантний аналіз	Regularized Discriminant Analysis	rda
3	Машина опорних векторів з лінійним ядром	Support Vector Machine with Linear Kernel	svmLinear
4	Машина опорних векторів з поліноміальним ядром	Support Vector Machine with Polynomial Kernel	svmPoly
5	Машина опорних векторів з ядром радіальна базисна функція	Support Vector Machine with Radial Basis Function Kernel	svmRadial
6	Модель кумулятивної ймовірності для порядкових даних	Cumulative Probability Model for Ordinal Data	vglmCumulative
7	Модель мультіноміальної регресії зі штрафами	PenalizedMultinomialRegression	multinom
8	Порядкова логістична регресія	Ordered Logistic Regression	polr
9	Модель порядкового випадкового лісу	Ordinalforests	ordinalRF

Після проходження навчання всіх методів розпізнавання здійснюється оцінка статистичних характеристик ресемплінгу (рис. 2) за критеріями точності (accuracy) та індексу каппа (kappa).

Рисунок 2 – Точність (accuracy) та індекс каппа (kappa) для методів розпізнавання ступенюфіброзу (цирозу) в печінці людини за шкалою METAVIR.

2.4 Методика роботи користувача з комп’ютерноюпрограмою «F.testing.R»

Комп’ютерна програма «F.testing.R» призначена для оцінки якостінавчання алгоритмів комп’ютерної діагностики розпізнаванню ступенюфіброзу (цирозу) в печінці за шкалою METAVIR.

Програмний скрипт«F.testing.R» запускається на виконання в середовищі RStudio. Після запуску здійснюється підключення необхідних бібліотек, загрузка файлу вхідних даних та файлів допоміжних функцій.

За результатами оцінки якості розпізнавання навчальної та тестової вибірки даних робиться висновок про придатність колективу методів розпізнавання для діагностики ступенюфіброзу (цирозу) в печінці за шкалою METAVIR.

2.5 Методика роботи користувача з комп’ютерноюпрограмою «recognition.R»

Комп’ютерна програма «recognition.R» призначена длярозпізнавання за допомогою навчених алгоритмів комп’ютерної діагностикиступеню активності дистрофічно-запального процесу та ступеню фіброзу (цирозу) в печінці за шкалою METAVIR.

Програмний скрипт«recognition.R» запускається на виконання в середовищі RStudio. Після запуску здійснюється підключення необхідних бібліотек, загрузка файлів які містять назви предікторів, матриці підготовки вхідних даних, колективи навчених методів розпізнавання та файлів допоміжних функцій.

З основної бази даних яка міститься у файлі програми Excel«FAsTest.xlsm»лабораторні показники пацієнта у вигляді текстової строки переносяться в файл «recognition.R» (рис. 3)

Рисунок 3 – Місце в файлі «recognition.R» для вставки результатів лабораторних досліджень.

Результатом виконання скрипта є розподіли ймовірностей ступенів активності дистрофічно-запального процесу та ступенів фіброзу (цирозу) в печінці за шкалою METAVIR для досліджуваних лабораторних показників.

Результати розпізнавання за допомогою буферу обміну Windowsпереносяться в файл основної бази даних «FAsTest.xlsm» (рис. 4) та роздруковуються на бланку (рис. 5).

Рисунок 4 – Місце вставки результатів розпізнавання в файл основної бази даних «FAsTest.xlsm».

Рисунок 5 – Бланк результатів визначення ступеню активності дистрофічно-запального процесу та ступеню фіброзу (цирозу) в печінці за шкалою METAVIR.

В английском журнале вирусных гепатитов опубликована статья, в которой доктор Виталий Янченко, является соавтором, о ней я обещал вас информировать

Miha — Thu, 19 Aug 2021 19:14:45 GMT

В английском журнале вирусных гепатитов опубликована статья, в которой доктор Виталий Янченко , является соавтором, о ней я обещал вас информировать.
Сергей В. Федорченко, Татьяна Мартынович, Жанна Клименко, Виталий Янченко, Ирина Соляник – список авторов.
Впервые опубликовано: 2 января 2020 г.
https://doi.org/10.1111/jvh.13254
Цитаты: 3
Том 27, Выпуск 5
Май 2020 г.
Страницы 548-551

“Повторное лечение пациентов с хроническим гепатитом С, подтипа 1b и циррозом печени, у которых предыдущая противовирусная терапия прямого действия, включая ингибиторы NS5A первого и второго поколения, была неэффективной, комбинацией омбитасвир / паритапревир / ритонавир, дасабувир + софосбувир + рибавирин”
Краткое ее описание
Использование противовирусных препаратов прямого действия у пациентов с хронической инфекцией ВГС генотипа 1 приводит к устойчивому вирусологическому ответу (УВО) на уровне 95–97%, но у 3–5% пациентов наблюдается вирусологическая неудача.
Мы наблюдали 17 пациентов, инфицированных HCV подтипа 1b, у которых предыдущее лечение препаратами прямого действия дало рецидив гепатита С, из них 13 пациентов (76,5%) с циррозом печени. Двенадцать субъектов (70,6%) ранее получали ингибиторы NS5A первого поколения (ледипасвир или даклатасвир) и пять субъектов (29,4%) - второго поколения (велпатасвир).
Все пациенты повторно получали комбинацию омбитасвир / паритапревир / ритонавир и дасабувир (3D) с софосбувиром (SOF) и рибавирином (RBV). Мы сравнили частоту устойчивого вирусологического ответа (УВО) 12 в зависимости от стадии фиброза, наличия только одиночных или двойных мутаций NS5A (L31M / V / I и / или Y93H) и от поколения ранее использованного ингибитора NS5A.
Наблюдаемая частота УВО12 была следующей: 94,1% (16/17 пациентов) в целом; 100% у пациентов без цирроза (n = 4) против 92,3% у пациентов с циррозом (n = 13); 100% с одиночной мутацией L31M / V / I или Y93H (n = 7) по сравнению с 88,9% с двойными мутациями (n = 9); 100% у пациентов, у которых ранее было неэффективно применение ингибиторов NS5A первого поколения (n = 12), по сравнению с 80,0% у пациентов с неудачными ингибиторами NS5A второго поколения (n = 5).
Повторное лечение 3D + SOF + RBV было высокоэффективным и безопасным у пациентов с хронической инфекцией HCV 1b, у которых ранее применялись ингибиторы NS5A. Стадия фиброза, исходное присутствие мутаций по NS5A и образование ранее использованных ингибиторов NS5A могут повлиять на вероятность достижения УВО12, но статистическая значимость не была продемонстрирована в нашей небольшой ретроспективной когорте. Необходимы дальнейшие исследования на более широкой популяции, чтобы подтвердить или не подтвердить прогностическую ценность этих исходных факторов.

Интервью про коронавирус специально для газеты «ФАКТЫ» врача-инфекциониста высшей категории, кандидата медицинских наук Виталия Янченко.

Miha — Mon, 15 Jun 2020 05:03:20 GMT

Интервью специально для газеты «ФАКТЫ» врача-инфекциониста высшей категории, кандидата медицинских наук Виталия Янченко.

Ученые и врачи вполне оправданно называют коронавирус загадочным и странным. Поначалу считалось, что он в основном поражает легкие, но вскоре выяснилось, что под ударом едва ли не все органы и системы. Примерно у половины заболевших COVID-19 страдает кишечник: возникают тошнота, рвота, диарея.

Как ни странно, но это хороший признак того, что организм очищается и освобождается от вируса, — Об этом впервые заявили китайские врачи. Исход лечения пациента во многом определяется состоянием иммунной системы. А ведь именно в кишечнике находится около 70 процентов иммуномодулирующих клеток. В тонком кишечнике местный иммунитет формируют В-лимфоциты, находящиеся в мелких лимфатических узелках (Пейеровых бляшках). А в эпителии толстого кишечника содержатся Т-лимфоциты. Вместе эти защитные компоненты составляют лимфатический аппарат кишечника.

После встречи с вирусом лимфоциты попадают в общую лимфатическую систему, затем в общий грудной проток, и уже оттуда — в кровь. По пути они передают информацию о вирусе всем органам и системам. Затем уже обученные и натренированные защитные клетки снова с током крови попадают в кишечник, где уничтожают антигены коронавируса, но при этом часто возникает диарея, которая очищает организм. Больной человек, у которого наблюдается расстройство кишечника, переносит инфекцию в более легкой форме. Соответственно, вирусу труднее попасть в легкие, ведь основная масса вирусных частиц из организма удаляется.

Очень важно, чтобы у человека не было дисбактериоза, и нормальная кишечная флора поддерживала местный иммунитет, отражающий атаки бактерий, вирусов, паразитов и других врагов. Практика показывает, что у людей со здоровым кишечником все вирусные заболевания протекают легче.

Материал подготовила Н.Сандорович

ГЕПАТОЛОГ ВИТАЛИЙ ЯНЧЕНКО: «ЧЕЛОВЕК МОЖЕТ ЗАРАЗИТЬСЯ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ, КОГДА ЛЕЧИТ ЗУБЫ ИЛИ ДЕЛАЕТ МАНИКЮР»

Miha — Tue, 24 Dec 2019 10:56:30 GMT

Доктор Янченко выступил в прямой линии газеты «Факты» 28 ноября 2019 года.

Дорогие читатели привожу тут полную версию статьи ПРЯМАЯ ЛИНИЯ
ГЕПАТОЛОГ ВИТАЛИЙ ЯНЧЕНКО: «ЧЕЛОВЕК МОЖЕТ ЗАРАЗИТЬСЯ ВИРУСНЫМ
ГЕПАТИТОМ, КОГДА ЛЕЧИТ ЗУБЫ ИЛИ ДЕЛАЕТ МАНИКЮР»

Возбудители инфекции, которые находятся на плохо простерилизованных
инструментах, попадают в кровь и начинают размножаться

Наталия САНДРОВИЧ
«ФАКТЫ»

Многие люди считают, что им не грозит подхватить вирусный гепатит В или С.
Однако… Вот сухая статистика, которую наводит один из львовских Интернет-
порталов. За восемь месяцев в области зарегистрировано 70 случаев гепатита В и
23 – гепатита С. Львовский лабораторный центр, проанализировав истории
болезни всех пострадавших, называет возможные места заражения. Восемь
человек заболели гепатитом В после того, как полечили зубы, 11 – при
медицинских манипуляциях. Из-за хирургического лечения пострадали 16
больных. Компанию им составили четыре медработника. Есть пострадавшие и от
косметических процедур. Причем если маникюр, сделанный в салоне, «наградил»
вирусом (троих) три человека, то на дому пострадало пять.
Так же печальна статистика и по гепатиту С. Только в трех случаях путь передачи
не установлен, в остальных – медицинские манипуляции (шесть заболевших),
хирургические вмешательства (три человека), салонный маникюр (тоже три). Этот
отчет нельзя читать без тревоги. Получается, каждый из нас может легко
заразиться опасной инфекцией. Как проверить, не притаился ли в организме
опасный вирус? Можно ли избавиться от гепатита С без лечения? Какие продукты
«любит» печень? Почему при болезни Боткина нужно пить больше жидкости? На
эти и другие вопросы наших читателей во время прямой линии «ФАКТОВ» ответил
гепатолог, инфекционист, научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и СПИДа
Института эпидемиологии и инфекционных болезней имени Л.В. Громашевского
кандидат медицинских наук Виталий Янченко.
«АНТИТЕЛА, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИЕ О ВСТРЕЧЕ С ВИРУСОМ, ОСТАЮТСЯ В
ОРГАНИЗМЕ НАВСЕГДА»
– Здравствуйте, Виталий Игоревич! Звонит Елена из Переяслав-Хмельницкого
района Киевской области. Брат три месяца лечился от гепатита С. Потом еще
столько времени принимал лекарства для восстановления печени. Спустя год
после лечения вируса не обнаружили, состояние печени (это показала
эластометрия) улучшилось в два раза. Что это значит?
– Считается, что если вируса нет три месяца, то он уже не вернется.
Эластометрия показывает плотность ткани печени (паренхимы). Если плотность
стала в два раза меньше, то печень восстанавливается, а дистрофия, вызванная
вирусом гепатита С, потихоньку уходит. Советую вашему брату еще несколько
месяцев принимать препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты,
снижающие фиброз печени.

– Как скоро нужно проверяться?
– После того, как с момента последнего анализа пройдет полгода, тест можно
повторить. Самое главное – не вредить печени: отказаться от алкоголя, по
возможности – не курить. Стараться соблюдать диету. Главное – не есть жареного,
жирного. Такая пища ускоряет развитие жирового гепатоза.
– Это Александр из Одессы. У меня был контакт с человеком, больным гепатитом
В. Обследование показало, что гепатита у меня нет, зато есть трихинеллез. Это
меня партнер заразил?
– Половым путем трихинеллез не передается. Очевидно, вы съели плохо
приготовленное мясо дикого животного или недостаточно прожаренную свинину.
На фоне снижения иммунитета заболевание проявилось. В основном им страдают
охотники или люди, которые любят, например сало с мясными прожилками.
– После химиотерапии анализы показали, что трихинеллы есть, но совсем
немного.
– Вам нужно раз в три месяца сдавать анализ на антитела. Если титры не растут,
живите спокойно. В противном случае лечение необходимо повторить, ведь
личинки, сидящие в мышцах, нужно подавить химиотерапией.
– Меня зовут Светлана, 70 лет. Звоню из Полтавы. В течение трех лет перенесла
две операции, и после второй в крови обнаружили не вирус гепатита С, а
антитела к нему. Что это значит?
– Что гепатита у вас нет. Видимо, произошло самоизлечение. Около 10-15
процентов больных выздоравливают от гепатита С самостоятельно. Чтобы
убедиться окончательно, сдайте анализ крови на исследование, которое
называется ПЦР (полимеразная цепная реакция). Через месяц можно повторить
ПЦР, причем желательно в другой лаборатории, чтобы исключить ошибку (она
бывает в пяти процентах случаев). Антитела у вас никуда не исчезнут до конца
жизни. Они показывают, что организм встречался с вирусом гепатита С.
– Еще у меня были повышены показатели печеночных проб, а теперь вдвое
снизились.
– Видимо, поначалу была реакция печени на вирус гепатита С, а теперь началось
восстановление, так как вируса уже нет и воспаление уменьшилось.
– Это Владимир из города Николаев. Летом у меня случайно обнаружили гепатит
С. Что мне нужно делать теперь?
– Повторить ПЦР, и при подтверждении диагноза обратиться к грамотному
инфекционисту. Сегодня больше 90 процентов людей излечивается от гепатита С.
Но существуют мутации вируса, лекарственная устойчивость к нему. Организм
может не ответить на терапию препаратами прямого действия, и люди впадают в
депрессию, думая, что уже не вылечатся. Поэтому нужен опытный врач,
понимающий, как уничтожить мутантный вирус.

– Это Светлана из Чернигова. У мамы (ей 70 лет, и она работала акушеркой)
обнаружили вирус гепатита С. Хотя мы уговариваем ее лечиться, мама не хочет.
Вы лечите пожилых пациентов?
– Возраст и даже тяжесть заболевания – не преграда для лечения. Нельзя
запретить человеку лечиться, если он хочет выздороветь.
К сожалению, гепатит С довольно часто встречается у медиков, которые имеют
дело с кровью. Достаточно капельке зараженной крови пациента попасть на
слизистую глаза врача, чтобы произошло заражение. Чаще других страдают
стоматологи, хирурги и другие медработники, имеющие дело с кровью. При
желании привозите вашу маму на консультацию к нам, в Институт эпидемиологии
и инфекционных болезней (Киев, улица Николая Амосова, 5а). Предварительно
перезвоните по телефону отделения –(044 ) 520-51-43 или мне на мобильный –
(067) 713-87-89 (с 14:00 до 16:00).
Передача вируса гепатита С
Совместное использование потребителями наркотиков одного шприца.
Повторное использование и недостаточная стерилизация инструментария в
поликлиниках и больницах.
Переливание непроверенной крови и ее продуктов.
Переливание крови или ее продуктов от доноров находящихся в «фазе окна».- это
когда антител нет у донора (примерно до двух недель от момента заражения), так как
наша кровь проверяется только на наличие антител, а нужно делать более дорогую
полимеразную цепную реакцию на вирус гепатита (пцр), чтобы не пропустить таких
больных.
Использование плохо стерилизованных инструментов в косметических центрах и
салонах нанесения тату
Половые отношения, при которых возможен контакт с кровью.
«ДЛЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ ТКАНИ И КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ ПОЛЕЗНО ЕСТЬ
СЕЛЬДЬ И СКУМБРИЮ»
– «ФАКТЫ»? Беспокоит Евгения из Харьковской области. Я переболела гепатитом
С, но лечение ( я три месяца принимала препараты) избавило от вируса. Как
питаться, чтобы не навредить печени? Очень надоело все отварное и нежирное.
– Отказываться от жирной пищи не стоит, но важно не переедать и не жарить.
Особенно опасен тугоплавкий животный жир. Кроме того, что он замечательно
откладывается в печени, при жарке на пище образуется опасная корочка. Она
содержит стойкое химическое вещество – альдегид, который не утилизируется
печенью.
Поэтому лучше есть глубоководную жирную морскую рыбу, богатую
полиненасыщенными жирными кислотами омега-3. Это не обязательно
дорогостоящие лососевые виды рыбы, – ничем не хуже сельдь, скумбрия. У

человека, который получает омега-3 жирные кислоты, уменьшаются отложения
холестерина в печени и сосудах. Если есть возможность, в праздник можно
побаловать себя бутербродом с красной или черной икрой. Кроме полезных
жирных кислот, там много белка и витаминов.
– Георгий из Одесской области. После гепатита, который перенес пять лет назад, я
заменил сало и жирную свинину рыбой. Ем скумбрию, сардины, палтуса, морского
окуня. Не повредит ли это печени?
– Все хорошо в меру. Ученые изучали пользу омега-3 жирных кислот, сравнивая
питание жителей Дании и Гренландии. У датчан развито животноводство, и они
едят много животных жиров – сливочного масла, сливок, жирной свинины.
Гренландцы в основном употребляют морскую рыбу и тюлений жир. У жителей
Дании на первом месте смертность от инфарктов и инсультов, причем
ишемических, а у тех, кто живет в Гренландии, чаще встречаются геморрагические
инсульты. Из-за того, что кровь разжижается, происходит кровоизлияние в мозг.
Важно, чтобы питание было сбалансированным. Однажды мне пришлось лечить
мужчину – заядлого путешественника. Однажды он с семьей надолго задержался
в странах Скандинавии, где все с удовольствием ели много морской рыбы.
Вернулись домой, и оказалось, что у всех увеличены печень и селезенка. Сдали
анализы на микроэлементы: у мужчины в 12 раз овышена ртуть, у жены чуть
меньше, и незначительно – у дочери. Проверили и сына, который никуда не ездил
с семьей: у него было все в порядке.
Поэтому полностью переключаться на рыбу нельзя, и важно чередовать рыбные
дни с мясными. Мясо, кроме животных жиров омега-6, поставляет в организм
незаменимые аминокислоты. Это предотвращает сгущение крови, отложение
холестерина в сосуда. Не следует забывать и о растительных белках – сое,
чечевице, фасоли, горохе.
– Меня зовут Оксана, звоню из города Могилев-Подольский. У жениха обнаружили
алкогольную болезнь печени, хотя я не видела, чтобы он сильно увлекался
водкой. Почему пострадала печень?
– Даже напитки с низким градусом, например пиво, действуют на печень
токсически. Алкоголь в организме расщепляется до альдегида – яда для
печеночных клеток. Если это происходит регулярно, возникает жировой гепатоз:
ткань печени замещается жиром, и развивается дистрофия. Чем чаще и больше
человек пьет, тем больше повреждается печень, вплоть до некроза, вызванного
токсическим действием алкоголя.
– Что можно принимать для поддержания печени?
– Препараты расторопши хорошо восстанавливают поврежденные клетки печени.
Полезны блюда из артишока, который содержит вещество, благотворно влияющее
на печень, – силимарин. Впрочем, артишок – это экзотический для нас овощ. Его
можно заменить хорошо знакомыми нам корнеплодами – свеклой, сельдереем,
морковью, редькой (она, кстати, обладает противоопухолевыми свойствами).
Замечательно каждый день съедать по яблоку: там много пектина, который как
отличный сорбент чистит печень и кишечник, улучшает отделение желчи, пить
отвар шиповника.

Вообще желчегонные продукты, если нет камней в желчном пузыре, нужно есть
чаще. Они стимулируют работу кишечника, не дают пище застаиваться, бродить и
гнить. А кроме того выполняют дренажную функцию, улучшают работу печени,
помогая выводить из организма вредные вещества, в том числе избыток жиров.
– Соседка советует чаще есть творог со смородиной, перекрученной на
мясорубке, и с сахаром.
– Думаю, такая еда печени «понравится». Творог – это животный белок,
содержащий жир, нужный для энергии, а смородина с сахаром – простые
углеводы. Вместе пища лучше усваивается. Сахар не откладывается, а
включается в работу. Вместо него можно взять любое варенье или немного меда.
Продукты, полезные для печени
Продукты, богатые омега-3 жирными кислотами, – морскую жирную рыбу,
оливковое масло, орехи.
Яблоки.
Корнеплоды: свеклу, морковь, сельдерей.
Творог малой жирности со медом или вареньем.
«ПРИ БОЛЕЗНИ БОТКИНА НЕ СТОИТ БОЯТЬСЯ ЧЕЛОВЕКА С ЖЕЛТУХОЙ: ОН
УЖЕ БЕЗОПАСЕН ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ»
– Прямая линия? Мария из города Сумы. Всю осень слышу новости о вспышках
гепатита А: в Кропивницком, Чернигове, Харькове. Как передается болезнь
Боткина?
– Через грязные руки, загрязненную вирусом воду. Гепатит А часто возникает в
детских садах, где дети нередко пьют из одной чашки, играют одними игрушками.
Обычно вспышка инфекции заканчивается, когда все переболели. Если
ликвидировать очаг заражения – прервать попадание в водопровод сточных вод,
распространение вируса прекратится.
– Как скоро появляются симптомы?
– Инкубационный период в среднем длится две недели, но может затянуться до
месяца и даже полтора.
– Тамара из Харькова. В садике поблизости нашего дома обнаружили гепатит А.
Внучка постоянно играет с подружками, которые ходят в этот детский сад, и я
боюсь, чтобы она не заразилась. Как не пропустить болезнь Боткина?
– Если у ребенка поднялась температура, и он жалуется на слабость, норовит
полежать, а никаких признаков простуды нет, то можно заподозрить гепатит А.
– А желтуха?

– Вопреки распространенному мнению, 80 процентов больных переносят гепатит
А без желтухи. Иногда люди считают, что заболели «летним гриппом». Поэтому
после такой нетипичной простуды нелишне сдать анализы на антитела: если они
есть, значит, вы переболели гепатитом А.
– Плохо, что при этом могли нечаянно заразить других.
– У гепатита А есть интересная особенность: когда больной желтее, у него
усиливается иммунитет и убивает вирус. Улучшается самочувствие. А вот в
продромальной периоде, когда желтухи еще нет, больной чувствует себя плохо:
из-за воспаленной печени в организме нарастает интоксикация: болит голова,
ломит мышцы.
– Могу поговорить с доктором? Звонит Нина. У сестры после отпуска на море
обнаружили гепатит А. Но врач госпитализацию не предложил. Назначил
лекарства для восстановления печени, посоветовал придерживаться диеты и
больше пить – узвара, отвара шиповника. Это правильно?
– Да. Больному необходимы поддержка печени, большое количество жидкости,
диета, покой. Шиповник – отличное желчегонное средство, богатое витамином С.
Этот напиток хорошо стимулирует иммунитет, является сильным антиоксидантом,
однако его нельзя применять в острый желтушный период гепатита. Если больному
в этот момент натощак сделать УЗИ, то желчный будет сокращен, то есть, отключен,
а вся желчь идет в кровь из клеток печени и больной желтеет, а стул белый как мел.
Шиповник стимулирует выработку желчи и если дать его в острый период то
больной еще больше пожелтеет и у него усилится интоксикация, так как желчь не в
желчный попадает, а прямо в кровь (к сожалению в своей клинической практике я
сталкиваюсь с неправильным применением шиповника в острый период гепатита).
Шиповник нужно давать, когда желтуха миновала, стул полностью вернул свой цвет
и начался период восстановления клеток печени. Узвар, содержащий множество
полезных микроэлементов в частности калий (основной микроэлемент внутри
клетки печени), полезен в острый период, если не содержит желчегонных примесей,
так как калий запускает электростанцию клетки- митохондрии. Обильное питье
поможет быстрее снять интоксикацию. Хотя вируса после того, как возникла
желтуха, в организме уже нет, печень страдает. Механизм пожелтения кожи и
слизистых – аутоиммунный: иммунитет борется с вирусом и одновременно
уничтожает клетки печени, поэтому важен покой и наблюдение врача.
На фото
Виталий Янченко: «Около 10-15 процентов больных выздоравливают от гепатита
С без лечения»
Фото Сергея ТУШИНСКОГО, «ФАКТЫ»
https://fakty.ua/325906-virusnym-gepatitom-mozhno-zarazitsya-kogda-lechish-zuby-ili-
delaesh-manikyur---vrach

Через укус клеща можно заразиться бабезиозом - это смертельное заболевание может оказаться не только для собак, но и для людей.

Miha — Tue, 18 Jun 2019 10:31:58 GMT

Здравствуйте дорогие читатели сайта!

Через укус клеща можно заразиться бабезиозом - это смертельное заболевание может оказаться не только для собак, но и для людей.

Вашему вниманию представляю редкое заболевание, но при определенных условиях возможно и будет встречаться более часто, так как мы видим потепление и миграция птиц и с ними клещей становится частым явлением.

Бабезиоз - заражение через клещей, а так же через молоко животных, переноситься клещами, теоретически через гемотрансфузии и кровь. Возбудитель Бабезия Бовис, Канис, Дивергенсе, Овис, Кавказика, Микроти.

У животных, в частности собак, носит название пироплазмоз.

Встречается у людей в основном с удаленной селезенкой, а так же у людей со сниженным иммунитетом. Наиболее тяжелые случаи описаны в США и на Кавказе. Доказаны случаи смертельного заболевания. На Украине встречается в Южных регионах и Крыму.

Патогенез заболевания, проникая в капилляры, бабезии поражают эритроциты и вызывают их внутрисосудистый гемолиз, что приводит к гипоксии тканей, в результате чего нарушается почечная, печеночная, сердечнососудистая и центральная нервная система.

Клиника инкубационный период длится от нескольких недель до месяца. Заболевание начинается остро с температуры, которая достигает высоких цифр и иногда сопровождается ознобом, появляется слабость, параллельно нарастает желтуха видимых слизистых и кожных покровов. Моча становиться темной для дифференциальной диагностики с вирусным гепатитом, стул остается нормального цвета. Дифференциальная диагностика с малярией сложна, так как бабезии поражают как малярийные плазмодии эритроциты, которые разрушаются, вызывая гемолитическую анемию, отличаются от малярийных плазмодиев отсутствием пигмента, бесполых стадий и гаметоцитов. Можно так же спутать с лептоспирозом, но обнаружение в толстой капле крови эритроцитов пораженных кольцевидными бабезиями ставит точку в выборе правильного диагноза.

В отсутствии лечения бабезиоз заканчивается летально, распространяется клещами иксодовыми клещами и другими их видами.

Территории, на которых могут возникать заболевания, являются Юг Украины, Крым, Абхазия, Северный Кавказ. В США это заболевание более агрессивное, так как вызывается бабезией Микроти.

Лечение рекомендуется проводить комбинацией противомалярийного препарата с макролидом в течение 7 дней. Лечение нужно проводить до полного исчезновения паразита из крови. При необходимости продолжают до 10 дней.

Актуальные вопросы, которые вы часто задаете и ответы на них.

Miha — Thu, 09 May 2019 09:28:07 GMT

Вирус невидимка – гепатит С ,

его очень трудно выявить,

но можно вылечить.

Др. Янченко В.И.

Актуальные вопросы, которые вы часто задаете и ответы на них.

Тема хронический гепатит С, современное состояние проблемы, диагностика, лечение всех 6 генотипов вируса гепатита С.

Какие мои задачи и цели?

Задача показать важность данной проблемы, помочь в доступной форме рассказать не только о мировом, но и о личном опыте лечения ХГС.

Цель уничтожить гепатит С в Украине в ближайшие 11 лет.

Сколько людей страдает от гепатита С ?

По данным ВООЗ гепатитом С заражено около 71 млн., людей во всем мире.

Сколько % людей выздоравливают при лечении гепатита С ?

При правильном современном лечении вылечивается от 85% до 99% всех больных хроническим гепатитом С.

Можно ли вылечить 100% всех больных гепатитом С ?

Я думаю можно, так как у меня нет пока неудач, только успехи, даже после начальных неудач повторно все вылечились. Исследование продолжается.

Как же распознать гепатит С, ведь он протекает в безжелтушной форме в 85%- 90% случаев ?

Симптомы это слабость, редко желтуха, плохой аппетит, сон, усталость, разбитость, которым люди не уделяют внимание. При тяжелом фиброзе или активном гепатите или циррозе на первый план выступают внепеченочные проявления заболевания. Именно по этим симптомам вы можете догадаться о страшном недуге – гепатите С.

Патология которая является внепеченочной при хроническом гепатите С смешанная криглобулиненмия, криглобулинемический васкулит, В-клеточная неходжинская лимфома, а так же следующие нарушения: сахарный диабет второго типа, как следствие инсулинорезистентности, гломерулонефрит, почечная недостаточность, слабость, расстройства чувствительности - полинейропатии, депрессия, расстройства качества жизни, различные кардиоваскулярные расстройства, синдром Шегрена, артралгии и миалгии, продукция антител, моноклональные гаммапатии, аутоиммунные тромбоцитопении.

При ХГС встречаются так же это полиартрит, зуд, фибромиалгия, хроническая полирадикулнейропатия, легочной альвеолит ( по материалам доклада проф. Павловского Жан-Мишеля (Франция ).

Какие анализы нужно сдать перед походом к врачу ?

Если вы у себя заподозрили гепатит С. Первое это антитела, к гепатиту С и В если есть В+Д. Второе ПЦР к гепатитам В и С или В+Д. Третье генотипы как вируса гепатита В так и С.

Конечно, нужно определить фиброз, но это уже не так влияет на результат лечения как глубокое секвенирование РНК вируса гепатита С (прим., др. Янченко В.)

Какое самое современное лечение гепатита С ?

Далее я вам расскажу, как вылечить гепатит С по самым последним EASL ( рекомендациям Европейской ассоциации гепатологов 2018 года ), далее жирным шрифтом.

C примечаниями др. В.Янченко, основанными на личном опыте и данным литературы.

1а генотип лечиться Софосбувир+Велпатасвир ( Эпклуза –бренд ), Глекапревир + Пибрентасвир ( Мавирет – бренд ),

Софосбувир+Велпатасвир+Воксилапревир (Восеви) – с пометкой, что используется при неудачном режиме двойной терапией.

Софосбувир + ледипасвир пациенты должны быть предварительно не леченные и если с циррозом, то только класс А по Чальд-Пью ( EASL 2018).

Без детального обследования на глубокое секвенирование РНК вируса гепатита С препараты софосбувир + ледипасвир рискованно назначать при этом генотипе (прим. др. Янченко В.).

Гразопревир + Элбасвир ( Зепатиер ) рекомендации советуют только у больных, не леченных ранее или леченных, но с циррозом только первой степени и если у этих больных низкая вирусная нагрузка ( ниже 800тыс., МО/мл .).

Только после глубокого секвенирования (прим. др.Янченко В.).

З Д режим при этом генотипе рекомендации EASL запрещают.

В модификации 3Д + софосбувир можно назначать при 1а генотипе (прим. др. Янченко).

При 1 в геноитпе

1в генотип - Софосбувир+Велпатасвир ( Эпклуза – бренд ).

Глекапревир + Пибрентасвир ( Мавирет – бренд ),

Софосбувир+Велпатасвир+Воксилапревир ( Восеви ) – с пометкой, что используется при неудачном режиме двойной терапией.

Софосбувир + ледипасвир ( Харвони – бренд ).

Гразопревир + Элбасвир ( Зепатиер ).

З Д режим при этом генотипе рекомендации не запрещают. Ритонавир с перитапревиром +омбитасвир + дасабувир и второй раз вечером только дасабувир.

При 2 генотипе

Софосбувир+Велпатасвир ( Эпклуза – бренд ).

Глекапревир + Пибрентасвир ( Мавирет – бренд ),

Софосбувир+Велпатасвир+Воксилапревир ( Восеви ) – с пометкой, что используется при неудачном режиме двойной терапией.

Все остальное нельзя.

При 3 генотипе

Софосбувир+Велпатасвир (Эпклуза – бренд). рекомендации советуют только у больных, не леченных ранее или леченных, но без цирроза.

Глекапревир + Пибрентасвир (Мавирет – бренд),

Софосбувир + Велпатасвир + Воксилапревир ( Восеви – бренд ) – с пометкой, что используется у не леченных или леченных ранее больных с компенсированным циррозом .

Все остальное нельзя.

При 4 генотипе лечиться

Софосбувир + Велпатасвир ( Эпклуза –бренд ),

Глекапревир + Пибрентасвир ( Мавирет – бренд ),

Софосбувир + Велпатасвир + Воксилапревир ( Восеви ) – с пометкой, что используется при неудачном режиме двойной терапией.

Софосбувир + ледипасвир пациенты должны быть предварительно не леченные и если с циррозом, то только первой степени ( EASL 2018. ).

Гразопревир + Элбасвир ( Зепатиер – бренд ) рекомендации советуют только у больных, не леченных ранее или леченных, но с циррозом только первой степени и если у этих больных низкая вирусная нагрузка ( ниже 800тыс., МО/мл. ).

Я бы советовал его только после глубокого секвенирования при этом генотипе ( прим.др.Янченко В. ).

З Д режим при этом генотипе рекомендации запрещают.

При 5 генотипе

лечиться Софосбувир+Велпатасвир ( Эпклуза – бренд ),

Глекапревир + Пибрентасвир ( Мавирет – бренд ),

Софосбувир+Велпатасвир+Воксилапревир ( Восеви ) – с пометкой, что используется при неудачном режиме двойной терапией.

Софосбувир + ледипасвир пациенты должны быть предварительно не леченные и если с циррозом, то только класс А по Чальд-Пью ( EASL 2018. ).

Гразопревир + Элбасвир ( Зепатиер ) запрещают.

З Д режим при этом генотипе рекомендации запрещают.

При 6 генотипе

Софосбувир+Велпатасвир ( Эпклуза – бренд ),

Глекапревир + Пибрентасвир ( Мавирет – бренд ),

Софосбувир + Велпатасвир + Воксилапревир ( Восеви - бренд ) – с пометкой, что используется при неудачном режиме двойной терапией.

Софосбувир + ледипасвир ( Харвони – бренд ) пациенты должны быть предварительно не леченные и если с циррозом, то только класс А по Чальд-Пью ( EASL 2018).

Гразопревир + Элбасвир ( Зепатиер - бренд) запрещают.

З Д режим при этом генотипе рекомендации запрещают.

Лекарственная устойчивость вируса гепатита С – RAS мутации методы профилактики и борьбы с ней.

Miha — Tue, 12 Feb 2019 13:40:55 GMT

др. к.мед.н. Янченко В.И.
Лекарственная устойчивость вируса гепатита С – RAS мутации методы профилактики и борьбы с ней.
(Обзор).
Ключевые слова: хронический гепатит С, цирроз, лечение гепатита С, перелечивание хронического гепатита С, RAS мутации при гепатите С, рецидив гепатита С, софосбувир, MAVIRET, Vosevy.
.
На данное время у меня 27 случаев излечения (стойких вирусологических ответа на 12-48-96 неделях) у больных с ХГС, с мутациями, кто не ответил на софосбувир + пегинтерферон + рибавирин 6, софосбувир + даклатасвир ± рибавирин 11, софосбувир+ ледипасвир ± рибавирин 6 и даже двоих пациентов с не ответом на софосбувир + велпатасвир (один из них параллельно лечился «нексаваром» от ГЦК и три с 3а генотипом и Y93H) ни одной неудачи при повторной терапии. Каждый случай по-своему уникальный и требует отдельного разбора в будущем. Для меня после побед над рецидивами болезни стало важнее осуществить профилактику рецидива, понимая кинетику и механизмы репликации, взаимодействия препаратов между собой, а так же с рецепторами мишенями, я нашел пути и методы как предотвращать рецидив у пациентов, кто еще не начинал лечение, или находиться в его процессе.
В данном обзоре собраны все последние достижения в данной области (лечение и перелечивание больных ХГС с мутациями). В этом обзоре автором уделено особое внимание наиболее клинически значимым мутациям (в NS5A регионе) гепатита С. Рассказано о собственном и чужом опыте перелечивания больных с ответом и не ответом на терапию при RAS.
Известно подобие вируса гепатита С вирусу ВИЧ инфекции. Вирус гепатита С имеет похожую скорость репликации миллионы миллионов вирусов в день. Ученые установили, что от одной до трех ошибок в сборке одного вириона происходит в одном цикле репликации гепатита С (10 тис., нуклеотидных последовательностей повторяются в каждом из этих циклов).
Большинство из этих ошибок это вирусы не состоятельные, то есть не способные к размножению, но встречаются отдельные вирусные поломки, в которых приводят к устойчивости к препаратам нового поколения, и сами они способны к воспроизведению себе подобных мутантных вирусов далее (RAS).
Мутации RAS в структуре вируса гепатита С связаны с поломкой генома в вирусе гепатита С. Геном гепатита С кодирует приблизительно 5 специфичных для вируса гепатита С белков, которые необходимы для: 1) формирования вирусной структуры (ядра и белки оболочки); 2) для нарезки полипротеина ВГС; 3) для ферментативных функций, для репликации и ухода от иммунного ответа хозяина (протеаза NS3 / NS4A); 4) репликация РНК HCV (РНК-зависимая РНК-полимераза NS5B); и 5) связывают комплекс репликации HCV во время репликации и сборки (NS5A).

При появлении таких резистентных штаммов приводит к селекции и накоплению данных мутантов в организме человека при воздействии препаратов прямого действия. Эти мутации существуют до лечения, но могут образовываться и в процессе лечения. Наиболее сильная устойчивость встречается при неудачном использовании ингибиторов NS5A.
Кроме селекции эти вирусные частицы способны к накоплению, чьи схемы с противовирусными препаратами были не правильно подобраны. У пациентов, кто не отвечает на терапию, часто встречаются не только мутации по NS5A региону, но так, же и по NS3 региону, что в свою очередь приводит к неудаче лечения при использовании ингибиторов NS3 содержащих режимов лечения. В противоположность этому NS5B нуклеотидная устойчивость возникает только в 1% случаев, при редких мутациях и которые, как показало время, сами по себе могут исчезать через 1 месяц после применения противовирусных схем (Svarovskaia, 2014); (Wyles, 2017).
С последним утверждением я не согласен, так как я встречал пациентов, которые уже полгода не принимали терапию после рецидива приема (софосбувира+дакалатасвира или софосбувира+ледипасвира) при этом сохранялась мутации на софосбувир далее (NS5B RAS), интересно, что мутации были при отсутствии мутаций на NS5A ингибиторы (прим. Янченко В.). По моему мнению, это связано с самопроизводством в организме человека мутаций разных видов гепатита С.
Устойчивость к препаратам прямого действия у вируса гепатита С в настоящее время упорно нарастает и показывает слабые стороны современных препаратов против гепатита С. Как показывает практика наиболее устойчивые мутации это в NS5A регионе у генотипов 1а, 1в и 3, и 3а, однако не у всех, кто не ответил на лечение, обнаруживаются мутации. Вирусные частицы устойчивые к ингибиторам вирусной протеазы в регионе NS3/NS4 могут погибнуть в течение месяца, но к протеазе NS5A могут сохраняться годами и размножаться. Как правило, это требует повторного лечения, так как заканчивается рецидивом заболевания.
Согласно данным (Pawlotsky, 2016) если вирус представлен по минимуму около 15% вирусами с мутациями RAS, то у больного будет рецидив болезни после окончания лечения. Для определения мутации используется анализ популяции вирусов или метод Сангера и метод глубокого секвенирования оба метода должны иметь точку отсечения равной 15% или более если метод определяет 1% популяции вирусов это может не сказываться на лечении (Zeuzem,2017).
Если назначается Zepatier (Зепатир) elbasvir / grazoprevir NS5A RAS-тестирование рекомендуется для пациентов с генотипом 1a, не получавших ранее лечения или пациентов, которые уже имели неудачный опыт лечения, но они заходят на elbasvir / grazoprevir. Если RAS присутствует, то следует рассмотреть другой режим.
Препарат Harvoni (Харвони) нельзя назначать в таких случаях первое, если был опыт применения препаратов, и у пациента 1а генотип, без цирроза, и второе, если есть мутация NS5A. Это же касается и пациентов с 1а генотипом и циррозом печени, имеющих опыт лечения NS5A ингибиторами, поэтому RAS-тестирование должно быть предложено пациентам с генотипом 1a, имеющих опыт лечения без цирроза, которым хотят назначить Харвони (ледипасвир/софосбувир). При наличии клинически значимой резистентности следует использовать другую рекомендованную терапию.
Всем пациенты с 3 генотипом не получавших лечение и тех, кто получал лечение при применении 12 недельного курса Эпклузы (софосбувир + велпатасвир) и при наличии мутации Y93H рекомендуется добавить рибавирин или использовать Восеви (софосбувир + велпатасвир + воксилапревир).
При назначении Epclusa (Эпклуза) sofosbuvir/velpatasvir тест NS5A RAS рекомендуется для пациентов инфицированных 3 генотипом вируса гепатита С, не получавших лечения, с циррозом, и пациентам с опытом лечения (с циррозом или без него). При этом назначение Эпклузы планируется на 12 недель приема софосбувира / велпатасвира. Если присутствует Y93H, следует использовать софосбувир / велпатасвир / воксилапревир.
При пременении даклатасвира и софосбувира NS5A-тестирование мутации рекомендуется для пациентов с 3 генотипом без опыта лечения, иногда и 1а и 1б генотипе, пациентам с опытом лечения без цирроза при 3 генотипе, если лечение планируется на 12 недель. Если присутствует Y93H, следует использовать схему софосбувир+велпатасвир+воксилапревир, или использовать Maviret (Мавирет) (пибрентасвир/глекапревир) и добавить софосбувир, что с моей точки зрение должно рассматриваться как более эффективная схема. NS5A тестирование рекомендуется для пациентов с 3 генотипом, не получающим лечения, с циррозом, в течение 24 недель. Если присутствует Y93H при 3 генотипе, в лечении бессмысленно включать схему софосбувир + даклатасвир.
Характеристики которые увеличивают риск неудачи имеют прямую зависимость от самих препаратов прямого действия. Таким образом, понимание риска в популяции является необходимым, для оценки возможного не ответа на терапию. До сих пор считается на первом месте уровень фиброза печени и предварительная терапия пег-интерфероном и рибавирином. Однако, определение генотипа, субтипа, и начальной мутации вируса, по моему мнению, должно быть основным для полной характеристики риска неудачи терапии и правильного подбора схемы лечения.
Не могу не сказать о другом мнении – длительность терапии влияет на конечный вирусологический ответ и при удлинении срока терапии возможно перелечивание больных с ХГС имеющих рецидивы на препараты прямого действия. Авторы считают что наиболее часто усиливают терапию тем, что продлевают ее до 24 недель, а так же добавляют рибавирин, что по их мнению должно способствовать элиминации вируса гепатита С после предварительной неудачи терапии препаратами прямого действия (Cooper,2016); Автор так же думал и следовал советам данных исследователей, однако, ни длительность, ни добавление самого рибавирина не приводиди к желаемому результату в отдельных случаях. Однако не было достаточно случаев наблюдения, чтобы говорить о полной не эффективности данных двух- трех подходов для перелечивания. .
Дополнительная терапия, хотя данные очень ограничены мне удалось выяснить, что пациентам с множественными мутациями вируса гепатита С применяют тройную или четверную терапию то есть увеличивают количество классов препаратов прямого действия. В будущем я думаю будут разработаны новая генерация протеазных ингибиторов гепатита С и ингибиторов NS5A с улучшенной активностью.
Сочетание софосбувир+даклатасвир в настоящее время наиболее часто применяемая схема у больных с 3 генотипом. 3-я фаза исследования ALLY -3 показала что у больных 3 генотипом гепатита С стойкий вирусологический ответ при этой схеме был у 89% пациентов кто лечился впервые или после лечения интерфероном и рибавирином. В данном случае рибавирин не применялся.
Когда сравнили то оказалось, что без цирроза, независимо от предварительного лечения 97% вылечились, тогда как с циррозом только 58%. При оценке влияния мутации Y93H, которая связана с низким ответом на лечение при 3 генотипе и применении схемы СОФ+ДАК 67% выздоровели без цирроза с этой мутацией, тогда только 25% с циррозом избавились от гепатита С на схеме СОФ+ДАК (Nelson,2015).
ALLY3+ исследование оценивает длительность 12 и 16 недельных курсов терапии софосбувиром и даклатасвиром с рибавирином. Все больные были с 3 генотипом они делились на не лечившихся ранее с опытом лечения, а эти две группы внутри себя на с продвинутым фиброзом F-3 и циррозом. Общее число ответивших на терапию с SVR было 90%. Выше рецидив был у больных с циррозом - 14%, по сравнению с фиброзом F-3, когда было 100% выздоровевших людей. Восемь пациентов в начале лечения имели мутации лекарственной устойчивости по NS5A, включая Y93H два больных, 5 с A30K и 1 с A30A/K. Только один рецидив был с мутацией Y93H (Leroy,2016).
Элбасвир+Гразопревир - Zepatier (Зепатиер) торговое название он используется для пациентов, имеющих опыт лечения и тех, кто не лечился с 1 и 4 генотипом. Присутствие NS3 мутации не влияет на рецидив болезни. Так же наличие при 1б генотипа мутации NS5A не влияют на конечный ответ терапии. У больных с 1а генотипом вируса и с циррозом, и без него на терапии 12 недель, которые имеют NS5A мутации в итоге получают самый высокий риск рецидива - 42%. Рецидивы возникают, если мутации в позиции 28, 30, 31 и 93) по сравнению с 98% SVR без данных мутаций (Zeuzem 2015). У пациентов имеющих предыдущее лечение с и без цирроза кто получал 12 недель зепатиер без рибавирина были рецидивы в 71% и 3% соответственно (Jacobson 2015).

Глекапревир/Пибрентасвир Maviret (Мавирет) торговое название. В изучении устойчивости глекапревира и пибентасвира использовались клеточные структуры (Ng, 2017), отобраны в генотипах 1а, 1в, 2а, 3а, 4а и 6а репликоны для редуцировании восприимчивости результатов появления мутаций в A156 или D/Q 168. A156 мутация есть наиболее сильная, которая уменьшает эффективность глекапревира в 100 раз. D/Q 168 имеет разный эффект на глекапревир, зависящий от генотипа и субтипа и спецефическим заменой аминокислоты и уменьшает чувствительность к глекапревиром в 30 раз наблюдается при генотипах 1а (D168F/Y), 3a (Q168R), и 6а (D168A/G/H/V/Y). Однако эти мутации редко определяются клинически. Пибентасвир при генотипах 1в, 2в, 4а, 5а и 6а не производит устойчивых штаммов. При пибентасвире характерна всего лишь семикратная резистентность Y93H/N. Присутствие мутации никак не влияло у нециррозных больных при проведении лечения у больных во второй и 3 фазе исследований (Forns, 2017), (Foster 2017), (Asselah 2018), (Zenzem, 2016), (Kwo,2017), все мутации у пациентов с генотипами 1,2,4,5 и 6 и не имеют влияния на исход лечения (Krishnan, 2018). Среди больных кто не принимал лечение с 3 генотипом вируса гепатита С и кто получал лечение в течение 8 недель A30K полиморфизм был определен у 10% из них 22% получили рецидив. Но очень мало данных у пациентов с циррозом и имеющих мутацию A30K и у них ответа на терапию. Все пациенты, имеющие 3 генотип предварительно имеющие Y93H вылечились.
Ledipasvir/Sofosbuvir
Несколько всесторонних анализов пациентов с 1 генотипами с харвони в фазе 2 и 3 стадии испытаний показали влияние мутаций на конечный результат. (Sarrazin 2016, Zeuzem 2017).
В совокупном анализе пациентов с генотипом 1а и 1б кто получал софосбувир и ледипасвир с мутацией в NS5A в начале лечения достигли вирусологичесого ответа на 12 неделе 93,5% (316/338), по сравнению с 98,4% (1741/1770) без мутаций в NS5A (Sarrazin,2016). В этом исследовании наиболее устойчивым был вирус с мутацией NS5A региона 1а генотипа. Для мутаций по NS5 A региону и 1а генотипу стойкий вирусологический ответ был в 92,3%, и без мутации 98,3% соответственно. Незначительно ниже стойкий вирусологический ответ с NS5A при использовании глубокого секвенирования.
Примечательно, что в этом анализе были также определены другие факторы, определяющие риск возникновения рецидивов среди населения, в том числе исходный уровень NS5A RAS высокого уровня (>100-кратная устойчивость с Q30H/R, L31M/V и Y93C/H/N в генотипе 1a) и более короткая продолжительность терапии (8 недель или 12 недель против 24 недель). Частота SVR12 составляла от 97,4% до 100% у пациентов, прошедших лечение, без RAS NS5A или с RAS с <100-кратной резистентностью, получавших ледипасвир / софосбувир в течение 12 недель или 24 недель. Однако при наличии RAS с> 100-кратной резистентностью частота SVR12 снизилась до 64,7% (11/17) при 12-недельной терапии по сравнению со 100% (6/6) при 24-недельной терапии. В этой небольшой группе пациентов добавление рибавирина, по-видимому, не дает такой же выгоды, как продление терапии до 24 недель в этом объединенном анализе. Частота SVR12 составила 81,8% у лиц с> 100-кратной резистентностью к NS5A, которые получали 12 недель ледипасвир / софосбувир с рибавирином. В отличие от этого, в исследовании SIRIUS все 8 пациентов с циррозом, у которых опыт лечения превышал 100-кратную резистентность, получавших в течение 12 недель ледипасвир / софосбувир плюс рибавирин, достигли SVR12.

Паритапревир / Ритонавир / Омбитасвир + Дасабувир ± Рибавирин
Перитапревир + ритонавир + омбитасвир+дасабувир с или без рибавирина. Показан для пациентов с 1 генотипом. Так же гемодиализных больных с 1 генотипом. Так же показан Перитапревир + ритонавир + омбитасвир пациентам с 4 генотипом с неудачей на пег+риб, а так же наивных. Пациенты с 1а и 4 генотипом получают добавление рибавирина в то время как с 1в без рибавирина. Доказано что тестирование мутаций не влияет на конечный ответ на Перитапревир + ритонавир + омбитасвир + дасабувир, рекомендуется использовать рибавирин при более высоком риске неудачи у пациентов с мутациями. Так же данную схему не рекомендуется использовать при неудаче на препаратах прямого действия.
В Украине д.мед.н.,проф. Федорченко С.В. в руководимом им отделе гепатологии института им. Громашевского Л.В., в котором работает покорный ваш слуга в 2018 году предложил и использует схему Паритапревир / Ритонавир / Омбитасвир + Дасабувир + Софосбувир + Рибавирин 12 недель, для перелечивания больных с 1 генотипом. О конечных результатах еще рано говорить, но есть уже 7 стойких вирусологических ответа у больных с не ответом на препараты прямого действия. Одного из этих семи больных я сам лечил, у него был первый генотип и две мутации по NS5A региону L31M, Y93H рецидив был на софосбувир и даклатасвир. С моей точки зрения связка дасабувир+софосбувир «фишка» данной схемы. Однако сама схема дорогая из-за множества препаратов прямого действия (между ними так же возможны нежелательные взаимодействия https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4750706/), токсическое действие рибавирина. Препараты эти дорогие, в связи с этим нужны более дешевые схемы. Только эффективность при 1 генотипе оставляет за бортом попытки излечиться при неудачах у людей с 3 генотипом гепатита С, так как схема является мало эффективной, особенно при мутации Y93H.
Софосбувир / велпатасвир - пангенотипическая терапия, назначаемая пациентам, не имеющим лечения, и неопытным пациентам с циррозом или без него. Наличие NS5A RAS не оказало влияния на SVR12 у пациентов с инфекцией генотипа 1, 2, 4, 5 или 6, получавших софосбувир / велпатасвир в течение 12 недель в исследованиях ASTRAL (Hézode, 2018). Присутствие Y93H у пациентов, инфицированных генотипом 3, снижало частоту SVR12 до 84% (21/25 пациентов) по сравнению с 97% (242/249) у пациентов без этого RAS (Foster, 2015). Рибавирин не использовался в этих исследованиях и, следовательно, не известна научно-обоснованная стратегия повышения эффективности у пациентов с инфекцией генотипа 3 и NS5A Y93H RAS. Софосбувир + велпатасвир – это позиционируется как пангенотипическая терапия, то есть терапия для всех генотипов с и без цирроза в течение 12 недель в исследовании ASTRAL это показано (Hezode, 2018). Присутствие Y93H у пациентов с 3а генотипом снижается стойкий вирусологический ответ на 12 неделе до 84% по сравнению с 97% без мутаций (Foster, 2015a).

Софосбувир / велпатасвир / воксилапревир играет важную роль в качестве пангенотипического режима для пациентов, которые испытали неудачу в лечении с помощью DAA-терапии. Присутствие NS3, NS5A или NS5B RAS до лечения не влияло на вероятность SVR12, и 12 недель лечения приводили к высоким показателям SVR12 (96%) у пациентов с неответом на DAA. Доказано, что тестирование RAS не влияет на частоту SVR при терапии софосбувиром / велпатасвиром / воксилапревиром (Bourlière, 2017).
Софосбувир/велпатасвир/воксилапревир - схема для перелечивания всех больных кто не ответил на лечение препаратами прямого действия. Интересно присутствие до лечения NS3, NS5A или NS5B предварительно не влияют на стойкий вирусологический ответ и он очень высокий 96% у пациентов имеющих уже опыт лечения (Bourliere, 2017).

Прошу обратить внимание здесь перечислены наиболее клинически значимые мутации их стойкость при применении современных препаратов прямого действия. Примечание - устойчивость в 100 раз и более резко усиливает вероятность рецидива (From www.HCVGuidance.org on February 07, 2019, https://www.hcvguidelines.org/evaluate/resistance материал взят с интернета).

Ледипасвир при 1 а генотипе M28/T в 20 раз, Q30R в 100 раз и более, L31M/V оба в 100 и более раз, Y93H/N первое более 1000, второе более 10 000 чем дикий штамм вируса. При 1б генотипе мутация L31V/I более чем в 100 раз и вторая замена более чем в 50 раз. Y93H/N обе больше чем в 100 раз.
Омбитасвир При 1а генотипе M28/T в 1000 раз и более, Q30R в 100 раз и более, L31M/V первое менее чем 3 раза, вторая в 100 и более раз, Y93H/N более 10 000 чем дикий штамм вируса. При 1б генотипе мутация L31V/I менее чем в 10 раз. Y93H/N первая буква в 20 раз, вторая в 50 раз.
Даклатасвир При 1а генотипе M28/T в 100 раз и более, Q30R в 1000 раз и более, L31M/V первое более чем в 100 раз, вторая в 1000 и более раз, Y93H/N более 1000 раз и более 10 000 чем дикий штамм вируса. При 1б генотипе мутация L31V/I менее чем в 10 раз. Y93H/N первая буква в 20 раз, вторая в 50 раз.
Элбасвир При 1а генотипе M28/T в 20 раз и более, Q30R в 100 раз и более, L31M/V первое более чем в 10 раз, вторая в 100 и более раз, Y93H/N более 1000 раз и более 1000 чем дикий штамм вируса. При 1б генотипе мутация L31V/I менее чем в 10 раз. Y93H/N обе в 100 раз.
Велпатасвир При 1а генотипе M28/T в 10 раз и менее, Q30R в 3 раза и менее, L31M/V первая в 20 раз, вторая в 50 раз, Y93H/N более 100 раз и более 1000 чем дикий штамм вируса. При 1б генотипе мутация L31V/I менее чем в 3 раза. Y93H/N обе менее чем в 3 раза.

Попытаемся как то обобщить наиболее сложные сочетания мутаций, которые приводят к неудачам при лечении несколькими препаратами прямого действия (материал взят с интернета From www.HCVGuidance.org on February 07, 2019, https://www.hcvguidelines.org/evaluate/resistance).

Ledipasvir/Sofosbuvir нельзя назначать больным c 1a генотипом и мутациями RAS по NS5A Q30H/R, L31M/V, Y93C/H/N. У больных 1в генотипом L31V, Y93H. При 3а генотипе этот препарат назначать нельзя.
Элбасвир и гразопревир нельзя назначать больным c 1a генотипом и мутациями RAS по NS5A L31M/V, Y93C/H/N, Q30H/R, M28A/T. У больных 1в генотипом Y93H.
Софосбувир + даклатасвир и Софосбувир + велпатасвир Y93H с 3 генотипом.

Выводы и обсуждение.

Первое определение генотипа вируса и его субтипа затем мутации вируса наиболее важно в клинической практике оно может помочь правильно выбрать схему лечения и подавить мутантный штамм вируса. Иногда встречаются два генотипа, то есть мутации в каждом из них. Делать анализ на мутации пациентам до лечения.
Использование Мавирета + софосбувир или Восеви для лечения больных кто не ответил на препараты прямого действия.
В мире не было проведено 2 и 3 фазы клинических исследований, тем кто не ответил на лечение препаратами прямого действия, поэтому, рекомендации о пролонгации терапии должны быть более обоснованы и конкретны, а добавление довольно токсичного и слабого рибавирина, по - моему опыту мало эффективное, и оказывает токсический эффект, что может привести к отмене лечения, а иногда и к серьезным осложнениям.
Использование 3 иногда 4 компонентную терапию у данных пациентов с RAS, кто не ответил на предварительное лечение препаратами нового поколения.
У автора обзора свое виденье данной проблемы он использует с эффективностью 100% разные схемы перелечивания и разработал профилактические методы рецидива болезни по индивидуальным особенностям людей с использованием мониторинга селекции вируса гепатита С и его кинетики в процессе терапии и даже 3а генотип и Y93H и цирроз не являются не излечимой проблемой как видим мы в начале обзора.
Др.Янченко В.И. тел. +38 099 124 74 29, +38 067 713 87 89

Infectport - Портал инфекционных болезней

Cпалах гепатиту А в Києві, клінічні випадки, діагностика, лікування, профілактика.

Пошук факторів впливу на темпи прогресування фіброзу та цирозу печінки при хронічному гепатиті С, діагноситка "FibroLiv&AktiLiv"

Успішне лікування вірусу TTV в Україні

к.мед.н., др. Янченко В.І. Вірус TTV в Україні, який успішно лікується валацикловіром, випадки та огляд літератури.

Анотація

Вступ

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Авторское Свидетельство на изобретение первой в Украине биохимической неинвазивной биопсии печени с использованием искусственного интеллекта

Дослідження FAsTest©

Мета

Анотація

Вхідні дані

Результат

Попередження по застосуванню тесту

Зміст

1. Призначення комп’ютерної програми

2. Структура комп’ютерної програми

2.1 Методика роботи користувача з комп’ютерноюпрограмою «A.learning.R»

2.2 Методика роботи користувача з комп’ютерноюпрограмою «A.testing.R»

2.3 Методика роботи користувача з комп’ютерноюпрограмою «F.learning.R»

2.4 Методика роботи користувача з комп’ютерноюпрограмою «F.testing.R»

2.5 Методика роботи користувача з комп’ютерноюпрограмою «recognition.R»

В английском журнале вирусных гепатитов опубликована статья, в которой доктор Виталий Янченко, является соавтором, о ней я обещал вас информировать

Интервью про коронавирус специально для газеты «ФАКТЫ» врача-инфекциониста высшей категории, кандидата медицинских наук Виталия Янченко.

ГЕПАТОЛОГ ВИТАЛИЙ ЯНЧЕНКО: «ЧЕЛОВЕК МОЖЕТ ЗАРАЗИТЬСЯ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ, КОГДА ЛЕЧИТ ЗУБЫ ИЛИ ДЕЛАЕТ МАНИКЮР»

Через укус клеща можно заразиться бабезиозом - это смертельное заболевание может оказаться не только для собак, но и для людей.

Актуальные вопросы, которые вы часто задаете и ответы на них.

Лекарственная устойчивость вируса гепатита С – RAS мутации методы профилактики и борьбы с ней.

к.мед.н., др. Янченко В.І.

Вірус TTV в Україні, який успішно лікується валацикловіром, випадки та огляд літератури.