СПІВСТАВЛЕННЯ МОРФОЛОГІЧНИХ І БІОХІМІЧНИХ  ХАРАКТЕРИСТИК ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ С.

І.В.Гомоляко*,  В.І.Янченко**,  І.О.Швадчин*,  Н.Є.Клочкова*

*Національний Інституту хірургії та трансплантології ім. О.О.Шалімова АМНУкраїни, **ДУ Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім.Л.В.Громашевського АМН України, м. Київ

Проблема хронічного гепатиту С (ХГС) в світі з кожним роком набуває все більшої ваги і, відповідно, зростає запит на нові методи діагностики  та контролю за перебігом хвороби та ефективністю лікування. В цих напрямках проводяться активні пошукові дослідження, накопичуються дані, під впливом яких нерідко відбувається еволюція поглядів на дане захворювання, а також створюються нові діагностичні прийоми [1,2,3,4,5]. В цілому слід зазначити, що увага дослідників головним чином зосереджена на виявленні фіброзних змін в печінці, як найбільш небезпечних з огляду на можливі ускладнення.

Найважливішим в діаґностиці ХГС є визначення активності процесу та стадії фіброзу. Пункційна біопсія печінки (ПБП) залишається найбільш точним діагностичним методом та в більшості клінічних випадків дозволяє отримати суттєву важливу для хворого інформацію. Що стосується безпечності процедури ПБП, то більш ніж десятирічний досвід її виконання свідчить, що при дотриманні всіх вимог та правильному відборі хворих вона є цілком  безпечною. Сучасні  відомі системи напівкількісної оцінки активності та фіброзу печінки (METAVIR, R.Knodell і співавт. та інш.) дозволяють уніфікувати і пришвидчити морфологічну оцінку патологічних змін в печінці при ХГС [6,7,8,9].  Але в цілому обмеження використання ПБП має певніоб’єктивні і суб’єктивні причини і недоліки.

Неінвазивні (апаратні та біохімічні методи) – є більш популярними. Так, наприклад, апарат “FibroScan”, який використовує імпульсну еластометрію, дозволяє оцінити стадію фіброзу. Однак, він є найбільш інформативним при диференціації цирозу печінки (F4) та тяжкого фіброзу (F3), а за відсутності фіброзу (F0), при ожирінні, вузьких міжреберних проміжках і об’ємних утвореннях печінки дає хибні результати [10]. Можливість досить точно оцінювати цироз печінки дає ультразвукове дослідження з використанням УЗ – апаратів за допомогою 3Д + ПД режимів з функцією VOCAL для обчислювання даних [11]. На етапі вивчення знаходиться розроблений УЗ-апарат, в якому використовується принцип розрахунку щільності тканини  при проникненні крізь неї ультразвуку [12].

Вдіагностиці ХГС широко використовуються удосконалені сучасні методи так званої “біохімічної біопсії” (“Acti–Test”, “Fibro-Max”, FibroTest). Однак, їх недоцільно використовувати при гострому гепатиті, а хибно позитивні результати обумовлені підвищенням білірубіну не пов’язаного з хронічним гепатитом (синдром Жильберу, гемоліз, підпечінковий холестаз, прийом рибавиріну). Ризик хибнонегативних результатів виникає при загостренні хронічних запальних захворювань [13]. Фактор вартості дослідження також суттєво впливає на можливості використання цих методів.

Суттєвим недоліком методів неінвазивної діагностики є обмеження оцінка активності ХГС, оскільки методи визначення активності базуються на використанні гістологічної шкали МЕТАVIR, однак, як показали наші дослідження, у більшості хворих на ХГС, особливо з легкою і середньою важкістю перебігу, домінуючою морфологічною ознакою ХГС є білково-гідропічна дистрофія, а не некротичні зміни, і саме з нею пов’язані порушення функції печінки.

Таким чином, можна констатувати, що існуючі неінвазивні або малоінвазивні методики визначення індексу гістологічної активності (ІГА) та гістологічного індексу склерозу (ГІС) у хворих на ХГС мають певні недоліки і потребують удосконалення.

Метою даної роботи було дослідження кореляційних зв’язків між морфологічними та біохімічними характеристиками у хворих на ХГС.

Матеріли і методи дослідження

Дослідження проводились на базі НІХТ ім. О.О. Шалімова і ІЕІХ ім. Л.В.Громашевського НАМН України. Було обстежено 165 хворих на ХГС -  чоловіків 118 (71,52%), жінок 47 (28,48%). Розподіл хворих за віком був наступним: 25 років (р.) і менше -18 (10,9%),  26- 35 р.- 54 (32,7%), 36- 45 р.-  45 (27,3%), 46 - 55 р.- 35 (21,25), більше 55 р.-13 (7,9%); за тривалістю хвороби: 4 роки і менше – 45 (27,3%), 5-8 р. – 68 (41,2%), 9–12 р. – 29 (17,6%), 13-16 р.- 13 (7,9%), більше 16 р.-10 (6,1%). Діагноз ХГС обгрунтований даними епідеміологічного анамнезу, клініко-лабораторними показниками (визначали маркери вірусного гепатиту С (анти-HCV IgM, анти-HCV IgG, анти-HCV до корового антигену та неструктурних білків NS3, NS4, NS5, RNA-HCV в ланцюгово полімеразній реакції).

Всім хворим були проведені морфологічні дослідження пункційної біопсії печінки. Отриманий біоптат фіксували в 10% розчині нейтрального  формаліну з подальшою стандартною гістологічною обробкою. Парафінові зрізи забарвлювали гематоксиліном-еозином, за методом Ван Гізон, азур II-еозином та реактивом Шиффа (ШИК-реакція). Світлооптчні описові та напівкількісні дослідження біоптатів проводили на мікроскопі ВХ-43 (Olympus, Японія). Вираженість морфологічних змін оцінювали напівкількісно за шкалою R.Кnodell‘я з співавт. [14]  у власній модифікації  з усуненням розриву шкали та введенням градації 2 для оцінки внутрішньодолькової дегенерації і фокального некрозу гепатоцитів та запальної інфільтрації портальних трактів, оскільки вона виявилась значущою  при співставленні морфологічних та біохімічних показників. Загальні критерії активності ХГС залишались незмінними: ІГАІ - 1–3 бали –мінімальний ступінь активності; ІГАІІ - 4–8 балів- низький ступінь; ІГАІІІ- 9 – 12 балів- помірний ступінь; ІГАІУ- 13 – 18 балів – високий ступінь активності. Вираженість фіброзу  оцінювали за шкалою МETAVIR: F0 - фіброз відсутній; F1- фіброз портальних трактів без наявності септального фіброзу; F2 –портальний фіброз з окремим порто-портальними септами,  F3 – множинні септи без ЦП (порто-портальні, порто-центральні та септальні зв’язки); F4 - цироз печінки.

До переліку біохімічних показників входили загальний білок, альбумін, загальний білірубін, прямий білірубін, калій, натрій, тимолова проба, аланін-амінотрансфераза (АлАТ), аспартат – амінотрансфераза (АсАТ), ЛФ, ГГТП, сечовина, креатинін, ЛДГ. Біохімічні показники представлені в міжнародній системі одиниць СІ. Вони були обрані на основі попереднього статистичного аналізу іза їх середніми значенням були проаналізовані відповідно до статі, віку, тривалості хвороби та морфологічних змін в печінці.

Статистичний аналіз кількісних показників включав методи варіаційної статистики з визначенням середнього арифметичного та середнього квадратичного відхилення. При множинному співставленні груп для виявлення впливу досліджуваних факторів використовували метод дисперсійного аналізу ANOVA, метод Краскела – Уоллиса, медіанний тест, непараметричний критерій Манна – Уітні U, критерій Фішера. Для статистичної обробки результатів використовували комп’ютерну програму “Statisticafor Windows” (версія 6.0, “StatSoftandInc.” 1984-2001, USA).

Результати дослідження

Частота виявлення cтупінчастих та мостоподібних некрозів становила 8,5% (12 хворих) і  була однаковою у чоловіків та жінок. Переважав «м’який» некроз (6,06%). Незначна тенденція до збільшення частоти і вираженостінекротичних змін була пов’язана з віком та тривалістю захворювання особливо при збільшенні останньої до 12-16 років. Але загалом ступінчасті та мостоподібні некрози не були суттєвою складовою морфологічної картини в даній групі досліджень і тому не співставлялись з біохімічними показниками.

Інтралобулярна дегенерація та фокальні некрози гепатоцитів були провідною морфологічною характеристикою в даній групі хворих на ХГС. Ці явища ми не розглядали окремо для збереження існуючого класифікаційного підходу, прийнятого більшістю дослідників. Але інтралобулярна дегенерація спостерігалась в 100% випадків, а фокальні некрози гепатоцитів з наявністю запальної інфільтрації або без неї мали дещо меншу частоту і різну інтенсивність. Найбільш розповсюдженим варіантом дистрофічних змін була помірно виражена білково-гідропічна та балонна дегенерація з дрібними окремими осередками інтралобулярного некрозу інтенсивністю в 3 бали (37,58%). Ураження паренхими інтенсивністю в 1, 2 і 4 бали мали частоту 19,39%, 23,64%, 19,39% відповідно. Вираженість дистрофічних змін у жінок є дещо вищою, хоча статистичні відмінності між чоловіками і жінками незначущі. Суттєво зростала вираженість інтралобулярної дегенерації з фокальними некрозами гепатоцитів у осіб віком вище 55 років (р=0,0097)  (рис.1а). Ще більшою була залежність між цією ознакою та тривалістю захворювання (р=0,0001) (рис.1б). Найбільша вираженість дистрофічних змін спостерігалась за тривалості захворювання більше 8 років, що можна пояснити не тільки активністю ХГС, а також наявністю супутніх захворювань, зокрема, легеневих та серцево-судинних, які суттєво посилюють стан гіпоксії печінки. 

Рис. 1 Залежність між вираженістю інтралобулярної дегенерації з фокальними некрозами гепатоцитів та а) віком хворих; б) тривалістю хвороби.

Запальна інфільтрація портальних трактів також є суттєвим елементом дистрофічно-запального процесу при ХГС. Вивчення інтенсивності запальної інфільтрації в досліджуваній групі хворих показало, що переважає запалення інтенсивністю в 3 бали – 43,64%, частота запалення іншої інтенсивності суттєво не відрізняється і становить відповідно: 1 бал – 20,0%, 2 бали – 15,76%, 4 бали – 18,18%.  Залежність вираженості портального запалення від статі не виявлена, але також виявлена висока залежність від віку хворого (рис.2а) та тривалості захворювання (рис.2б).

Рис. 2 Залежність між вираженістюзапальної інфільтрації портальних трактів та а) віком хворих; б) тривалістю хвороби.

Індекс гістологічної активності, який є узагальнюючим щодо вище згаданих морфологічних характеристик ХГС, в даній сукупності хворих переважно мав інтенсивність в 4-7 балів, тобто переважали дистрофічно-запальні зміни низького ступеню активності (рис.3). Також виявлена висока залежність ІГА від віку хворого та тривалості захворювання, причому найбільш виражене зростання ІГА спостерігається за тривалості хвороби більше 8 років та віку хворих більше 45 років.

Рис. 3 Гістограма розподілу частоти індексів гістологічної активності

Оскільки ІГА відображає основні тенденції щодо зв’язків морфологічних характеристик із статтю, віком та тривалістю хвороби, подальші співставлення біохімічних і морфологічних характеристик проводили відносно ІГА.

Аналогічні залежності були встановлені і щодо фіброзу печінки. В дослідженій групі хворих суттєво переважали спостереження з інтенсивністю фіброзу в 1 бал (F1) -36,97%, випадки з F0 мали частоту 26,06%; випадки з F2, F3 та F4 мали невисоку частоту –8,49%, 14,55%, 13,94% відповідно. Частота цирозу (13,94%) є близькою до даних інших авторів. Суттєвим є зв’язок між віком хворих (p=0,0001) та тривалістю захворювання (р= 0,0001) (рис.4а,б), причому у хворих після 35 років та за тривалості захворювання більше 8 років суттєво зростає вірогідність виражених фіброзних змін в печінці та цирозу печінки.

Рис. 4. Залежність між вираженістю фіброзу та а) віком хворих; б) тривалістю хвороби.

Біохімічні дослідження

В табл. 1 представлена загальна характеристика біохімічних показників хворих на ХГС, яка не відрізняється в цілому від даних інших авторів.

Дослідження зв’язків між біохімічними показниками та віком хворих і тривалістю хвороби показало, що взалежності від віку хворих спостерігається  чітка тенденція до збільшення середніх значень таких показників: білірубін загальний та прямий, АлАТ, АсАТ та тимолова проба, що можливо обумовлене зменшенням з віком компенсаторних можливостей печінки. Збільшення тривалості хвороби і, відповідно, кількості уражених гепатоцитів, також веде до підвищення рівня загального та прямого білірубіну, підвищуються показники АлАТ та АсАТ, лужної фосфатази та ГГТП, а також знижується показник вмісту загального білку. Спостерігається чіткий паралелізм між динамікою морфологічних та біохімічних характеристик відповідно до віку та тривалості хвороби.

Співставлення біохімічних показників і ІГА показало виражену тенденцію до зміни біохімічних показників в залежності від ступеня ІГА (табл.2). Вона полягає у зниженні рівня альбуміну, підвищенні загального та прямого білірубіну при зростанні активності процесу. Зростання показників лужної фосфатази, ГГТП та ЛДГ, тимолової проби, АлАТ та АсАТ є типовим для даної групи спостережень  і вказує на посилення цитолізу гепатоцитів, ураження жовчовивідних шляхів та порушення детоксикаційних функції гепатоцитів (рис.5,6).

Рис.5. Динаміка змін показника рівня альбуміну в крові в залежності від індекса гістологічної активності.

Рис.6. Динаміка змін показника рівня АЛАТ в крові в залежності від індекса гістологічної активності.

Посилення фіброзу супроводжується аналогічними тенденціями – знижується рівень альбуміну, підвищуються показники білірубіну, тимолова проба, АлАТ, АСАТ, ЛФ, ГГТП, креатинін, ЛДГ.  Для інших показників тенденція до підвищення або виражена слабко або відсутня (табл.3). В результаті відмічено чіткий паралелізм між посиленням вираженості дистрофічно-запальних змін в печінці та тенденціями до погіршення біохімічних показників (рис.7,8).

Рис. 7. Динаміка змін показника рівня альбуміну в крові в залежності від гістологічного індекса фіброзу.

Рис.8. Динаміка змін показника рівня рівня АЛАТ в крові в залежності від індекса гістологічної активності.

В результаті проведених морфологічно-біохімічних співставлень та статистичного аналізу у хворих на ХГС було показано, що найбільш тісний кореляційний зв'язок існує між  ІГА і такими показниками як тривалість захворювання (p=0,000) та вік хворих (p=0,000). Серед біохімічних показників високу значущість мають рівень альбумину сироватки крові (p=0,000), загального та прямого білірубіну  (p=0,000), лужної фосфатази (p=0,000), тимолової проби (p=0,001), ЛДГ (p=0,006), АСАТ (p=0,000) та АЛАТ (p=0,000). Рівень цих показників суттєво змінюється при зростанні активності процесу.

При співставленні фіброзних змін в печінці і біохімічних характеристик  ХГС  суттєвими показниками також є тривалість захворювання (p=0,000) та вік хворих (p=0,000). Серед біохімічних показників -  рівень альбумину (p=0,000), загального та прямого білірубіну (p=0,000), АСАТ (p=0,000) та АЛАТ (p=0,001), лужної фосфатази (p=0,001), тимолової проби (p=0,000), ЛДГ (p=0,002) і ГГТП (p=0,008). Останній свідчить про ураження жовчних шляхів.

Таким чином, результати проведених досліджень вказують на те, що загально доступні біохімічні показники знаходяться в тісному кореляційному  зв’язку з морфологічними характеристиками печінки у хворих на ХГС, причому не завжди величини цих показників виходять за межі норми – важливою є динаміка змін. Саме тому доцільним і перспективнимє подальший пошук можливостей неінвазивної діагностики ІГА і фіброзу печінки на основі використання загально доступних стандартних біохімічних та інших лабораторних і клінічних досліджень.

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ

Массимо Пінціані. Еволюція фіброзу печінки // Рос. журн. гастроентерології, гепатології. – 2002. – №5. – С. 4-9.
Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей:  Пер с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дули / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: Гэотар Медицина, 1999. – 864 с.
Практическая гепатология / Под ред. акад. Н.А. Мухина. – М.: ООО «Проект МЫ», 2004. – 296 с.
Андрейчин М.А. Вірусні гепатити. / М.А. Андрейчин. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – 51 с.
Возианова Ж.И. Вирусные гепатиты в структуре хронической патологии печени. – К.: НМУ ім. О.О. Богомольця, видавництво «Медична Україна». // Сучасні інфекції. – 2007. – №4. – С. 4-9.
Beaugrand M. How to assess liver fibrosis and for what purpose? // J. of Hepatology. – 2006. – Vol. 44, #3. – P. 444 – 445.
Blanc J.F., Bioulac-Sage P., Balabaud C., Desmouliere A. Investigation of liver fibrosis in clinical practice // Hepatol. Res. – 2005. Vol. 27.
FallowfieldJ.A., KendallT.J., IredaleJ.P. Reversaloffibrosis: nolongerapipedream? // Clin.Liver.Dis. – 2006. – Vol. 10, #3. – P. 481-497.
Ishak K., et al. Histological grading and stading of chronic hepatitis // J. Hepatol. – 1995. – Vol. 22. – P. 696 – 699.
BeaugrandM. Fibroscan: instructionsforuse // GastroenterologieBiologiqueetClinique. – 2006. Vol. 30, # 4. – P. 513 – 514.
Голубовская О.А. 3D-визуализация как дополнение к ультразвуковой диагностике различных поражений печени / О.А. Голубовская // Сучасні інфекції. – 2007. - №3. – С. 26 – 30.
Буеверов А.О. Элластография – новый метод неинвазивной диагностики фиброза печени / А.О. Буеверов, Л.Я. Воликовский, Е.В. Тесаева // Гептод. форум. – 2007. – №2. – С. 14-18.
Biomarkers as a first – line estimate of injury in chronic liver diseases: time for a moratorium on liver biopsy? / T. Poynard, V. Ratziu, Y. Benhamou et al. // Gastroenterology. – 2005. – №128. – P. 1146-1148.
KnodellR.G., IshakK.G., BlackW.C. etal. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis // Hepatology. – 1981.- Vol.4. – P.431-435.

СПІВСТАВЛЕННЯ МОРФОЛОГІЧНИХ І БІОХІМІЧНИХ  ХАРАКТЕРИСТИК ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ С.

І.В.Гомоляко,  В.І.Янченко,  І.О.Швадчин,  Н.Є.Клочкова

Співставлення морфологічних і біохімічних характеристикпри ХГС виявило найбільш тісний кореляційний зв'язок між ІГА і ступенем фіброзу і такими показниками як тривалість захворювання, вік хворих, рівень альбумину,загального та прямого білірубіну, лужної фосфатази, тимолової проби, ЛДГ, АСАТ, АЛАТ та ГГТП. Рівень цих показників суттєво змінюється при зростанні активності процесу.Доцільним і перспективним є подальший пошук можливостей неінвазивної діагностики ІГА і фіброзу печінки на основі використання простих загально доступних біохімічних та інших лабораторних і клінічних досліджень.

Ключові слова: хронічний гепатит С, морфологія, біохімія, ІГА, фіброз.

СОПОСТАВЛЕНИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИХИ БИОХИМИЧЕСКИХ  ХАРАКТЕРИСТИК БОЛЬНЫХ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С.

И.В.Гомоляко,  В.И.Янченко,  И.А.Швадчин,  Н.Е.Клочкова

Сопоставление морфологических и биохимических характеристикпри ХГС выявило наиболее тесную корреляционную связь между ИГА и степенью фиброза и такими показателями как длительность заболевания, возраст больных, уровень альбумина, общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, ЛДГ, АСАТ, АЛАТ и ГГТП. Уровень этих показателей существенно изменяется при повышении активности процесса. Целесообразными перспективным является дальнейший поиск возможностей неинвазивной диагностики ИГА и фиброза печени на основеиспользованияпростых общедоступных биохимических и других лабораторных и клинических исследований.

Ключевые слова: хронический гепатит С, морфология, биохимия, ИГА, фиброз.

COMPARISON OF MORPHOLOGICAL AND BIOCHEMICAL CHARACTERISTICS OF THE PATIENTS WITH ChHC

I.Gomolyako, V.Yanchenko, I.Shvadchin, N.Klotchkova

Comparison of morphological and biochemical characteristics ofChHC revealed the most close correlation between histological activity index and stage of fibrosis, duration of disease, age of patients, level of albumin, direct and undirect bilirubin, alkaline phosphatase, timol test, LDY, AsAT, AlAT and GGTP. The level of these indexes modifies significantly when activity of process growes. We consider it reasonable and perspective to further search for opportunities of noninvasive diagnostics of histological activity index and stage of fibrosis of liver on the base of simple and generally available biochemical and other laboratory and clinical examinations.

Key words: chronic hepatitis C, morphology, biochemistry, histological activity index, fibrosis.