Вирусиндуцированный стеатоз печени у больных хроническим гепатитом С (ХГС) его зависимость от генотипа вируса гепатита С и от вирусной нагрузки.

Актуальность

Хронический гепатит С (ХГС) может приводить к ишемии печени, которая является одной из частых причин дегенеративных изменений в гепатоцитах, что приводит к различным вариантам печеночной дистрофии. Дистрофию можно рассматривать как морфологическое проявление тех нарушений тканевого обмена, которые приводят к структурным изменениям и характеризуются появлением и накоплением измененных продуктов метаболизма. Поэтому ее рассматривают как один из видов повреждений печени. Различают несколько видов паренхиматозных дистрофий печени, а именно: белковые, жировые и углеводные. Белковую дистрофию классифицируют следующим образом: зернистая, гиалиново-капельная, гидропическая, роговая. Наиболее часто встречаются жировая и белковая гидропические дистрофии. Гидропическая дистрофия характеризуется появлением в цитоплазме гепатоцитов вакуолей, заполненных жидкостью. Клетки увеличиваются в объеме. Повреждения преимущественно начинаются с перицентральных отделов дольки. Этот вид дистрофии рассматривают как очагово-колликвационный некроз.

При жировой дистрофии происходит накопление в цитоплазме гепатоцитов сначала мелких капель жира, затем они сливаются в большие или в одну жировую вакуоль, занимает всю цитоплазму и смещает ядро ​​на периферию клетки. H.Thaler выделяет четыре формы жировой дистрофии: 1 - очаговая диссеминированная, не проявляется клинически, 2 - выраженная диссеминированная, 3 - зональная (в разных отделах дольки), 4 - диффузная. В зависимости от количества гепатоцитов с признаками дистрофии выделяют три ее степени: 1-й - жировые вакуоли обнаруживают в 1/3 гепатоцитов, 2-й - вакуоли находятся более чем в 1/3 печеночных клеток, 3-й - вакуоли встречаются в 2 / 3 гепатоцитах и ​​более. Считается, что жировая дистрофия печени является обратимым процессом.

В патогенезе хронического гепатита С (ХГС) важную роль играет неалкогольный стеатоз печени, по данным многих авторов влияет на формирование фиброза и эффективность лечения. Стеатоз - стеатогепатит (неалкогольный) у больных ХГС оказывается - у 30-70% пациентов. Это в 2-3 раза превышает частоту стеатоза у больных хроническими гепатитами другого генеза. Считается, что у больных ХГС он чаще возникает в случае 3-го генотипа HCV.

Развитие стеатогепатита рассматривается как 2-х этапный процесс, который начинается с жировой дистрофии гепатоцитов, к которой на определенной стадии присоединяется воспаление. Свободные (неэстерифицированных) жирные кислоты (СЖрнК) с прямой или опосредованной токсичностью, накапливаются в печени. СЖрнК поступают в печень из кишечника, жировой ткани, или синтезируются непосредственно в печени. СЖрнК подвергаются эстерефикации с образованием триглицеридов; последние выводятся в составе ЛПОНП (липопротеидов очень низкой плотности), синтез и экскреция которых снижены из-за нарушения метаболизма. Итак, отмечается дисбаланс между накоплением в печени СЖрнК, образованием триглицеридов и их удалением из печени. Сегодня патогенез стеатогепатита интенсивно изучается и дополняется новыми данными. Особое значение придается синдрома первичной инсулинрезистентности и сопутствующей системной гиперинсулинемии, взаимосвязь с сахарным диабетом 2 типа и оксидантным стрессам.

C.P. Day и O.F. James предложили «гипотезу двух ударов», согласно которой первый этап связанный с накоплением липидов, а следующий - с повышением липидной пероксидации, которая ведет к стеатогепатиту, фиброзу, циррозу и ГЦК (гепатоцеллюлярной карциномы).

Согласно рекомендациям Американской ассоциации по изучению болезней печени (ААSLD) для установления диагноза стеатогепатита необходимо, чтобы часть жира в печени составляла как минимум 5-10% ее массы. В практической медицине используют поиск гепатоцитов которые «нагружены» жиром и рассчитывают их процент. Это достигается гистологическим исследованием биоптатов печени у больных  неалкогольным стеатогепатитом. Характерно макро-и микровезикулярное накопление жира в гепатоцитах. Наиболее точным неинвазивным методом считается метод проточной резонансной спектроскопии (П-МРС), диагностический порог которого 5,56% (уровень триглицеридов в печени - 55,6 мг/г). Сегодня самым распространенным методом является ультрасонография, но она позволяет диагностировать только стеатоз средней и тяжелой степеней. Чувствительность гистологического исследования значительно выше. С помощью биопсии можно выявлять легкие формы стеатоза.

 

Жировая дистрофия печени (легкая степень) и лимфо-макрофагальная инфильтрация портальных трактов

Жировая дистрофия печени (тяжелая степень) при хроническом гепатите

Материалы и методы исследования

Обследовано 49 больных ХГС в возрасте от 25 до 63 лет мужчин - 31 (63,3%), женщин - 18 (36,7%). У всех больных изучали анамнестические данные, клинико-лабораторные показатели, определяли генотип вируса, вирусная нагрузка. Диагноз ХГС был подтвержден результатами ПЦР и морфологических исследований пункционной биопсии печени. Все пациенты не имели в анамнезе злоупотребление спиртными напитками и алкогольной болезни печени.

Биопсия печени была выполнена под контролем ультразвука у 49 больных на этапе госпитализации. Биопсию печени выполняли утром, через 1,5-2 часа после легкого завтрака в области VIII-IX межреберье между передней и средней подмышечной линии по верхнему краю VIII ребра. Для биопсии использовали иглу ручного управления диаметром 16-18G. Биоптат фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина с последующим морфологическим исследованием.

В биоптатах оценивали выраженность морфологических изменений, индекс гистологической активности (ИГА) и гистологический индекс склероза (ГИС) то есть фиброза (по шкалам R.Кnodell и соавт., и METAVIR) . Использование шкалы R.Кnodell для оценки морфологических изменений в печени обусловлено необходимостью анализа всех элементов дегенеративно-воспалительного процесса и низкой частотой некротических изменений в данной группе наблюдения. Диагностическая шкала R.Кnodell и соавт. была модифицирована с целью устранения разрыва шкалы, который в части случаев создает сложности в оценке процесса. По инициативе И.В. Гомоляко в  модификацию классификации шкалы R.Кnodell и соавт  были введены: градация 2 для оценки внутридольковой дегенерации и фокального некроза гепатоцитов - слабо и умеренно выраженные изменения в виде белково-гидропической и баллонной дегенерации без очагов интралобулярного некроза в 1/3 долек (2 балла); градация 2 для оценки воспалительной инфильтрации портальных трактов - умеренная воспалительная инфильтрация портальных трактов в <1/3 портальных трактов (2 балла). При этом критерии активности ХГС оставались неизменными.

Стеатоз оценивали отдельно, учитывали площадь поражения гепатоцитов до 10-12% гепатоцитов - минимальный стеатоз, от 12 до 25% слабый стеатоз, от 25% - 50% - умеренный стеатоз, более 50% - тяжелый, тотальный - 100%.

Результаты и их обсуждение

В результате проведенного исследования выявлено жировую дистрофию (стеатоз) в биоптате печени у 22 (44,9%) больного. Стеатоз выглядел как крупнокапельная и мелкокапельная жировая дистрофия различной степени выраженности. Также мы оценили плоскость поражения биоптата стеатозом. У 2 больных (4,1%) стеатоз был тотальный, т.е. занимал 100% биоптата. Еще у 1 больного (2,0%) стеатоз занимал 50% биоптата. У 6 пациентов (12,2%) жировая дистрофия занимала от 10-25% всего биоптата. У большинства - 12 пациентов поражения паренхимы стеатозом составило менее 10% (24,5%) от всех больных. Из них у 7 (14,3%) в анамнезе была сопутствующая патология в виде ожирения и сахарного диабета 2-го типа.

То есть из всех пациентов вирусиндуцированный стеатоз печени был у 15 (30,6%). Следует отметить, что пациенты с тотальным стеатогепатитом не имели сопутствующей патологии: ожирения, сахарного диабета 2-го типа, также в анамнезе не имели алкогольной болезни печени.

        У всех 49 пациентов был определен генотип HCV - 1,2,3. Из них 1-й генотип имел место у 28 больных (57,1%). В середине популяции он делился на 1в и 1а - у 1 больного (2,0%), 2-й генотип был определен у 4 больных (8,2%), 3-й - генотип имели 17 человек - 34,7%, в середине популяции он делился на 3а и 3 - три больных (6,1%).

Мы проанализировали наличие вирусиндуцированного стеатогепатита у больных с различными генотипами вируса гепатита С. У больных с 1 генотипом вирусиндуцированный стеатогепатит печени имели 5 пациентов, это составляет 17,9% от всей популяции больных с первым генотипом. У больных со 2 генотипом 3 пациента имели жировую дистрофию, что составляет 75% от общего количества больных со 2 генотипом. Один из этих больных имел тотальное жировое перерождение печени. У больных с 3 генотипом 7 больных имели жировую дистрофию печени - 41,2% от общего количества. Один из них также имел тотальный вирусиндуцированный стеатогепатит.

Если соединить пациентов со 2 и 3 генотипами, имеем 21 больных, у 10 из них определялся вирусиндуцированный стеатогепатит, что составило 47,6% от всей популяции больных с 2 и 3-м генотипами. Это достоверно превышает количество больных с вирусиндуцированным стеатогепатитом, которые имели 1 генотип (17,9%). При анализе тяжести стеатогепатита имеем, что наиболее тяжелое (100% поражения биоптата) имели двое больных со 2-м и один из 3а генотипом гепатита С. Средней тяжести поражения (50% биоптата) имел больной с 3а генотипом вируса. Трое из 4 пациентов, которые имели умеренную жировую дистрофию (10-25% всего биоптата) также имели 2 и 3 генотипы. Так из 7 больных, имевших тяжелое, среднее и умеренное жировое перерождение печени, у 6 больных определялись 2-й и 3-й генотипы вируса, составило 85,7%, и только один больной с 1-м генотипом имел умеренный вирусиндуцированный стеатогепатит. Эта закономерность имеет достоверную разницу между популяцией больных с 2-м и 3-м генотипами и пациентами с 1-м генотипом вируса гепатита С.

Мы проанализировали распределение больных в зависимости от вирусной нагрузки. Все пациенты были разделены на две группы: с низкой вирусной нагрузкой - до 2 млн / коп мл и высокой - более 2 млн / коп мл. В первую группу вошли 23 больных (46,9%), во вторую группу - 26 больных (53,1%). В первой группе количество больных с вирусиндуцированным стеатогепатитом составила 14 - 60,9% от всех больных, имеющих количество вируса менее 2 млн / коп мл. Во второй группе мы имели 12 больных с вирусиндуцированным стеатогепатитом, это составило - 46,2% от всех больных, имеющих количество вируса в сыворотке крови более 2 млн / коп мл. То есть мы не имеем зависимости между вирусиндуцированным стеатогепатитом и количеством вируса у больных с ХГС.

Мы проанализировали зависимость вирусной нагрузки от степени поражения жировой дистрофией. Тотальная жировая дистрофия печени (100% площади биоптата) имела место у двух больных, которые распределились по одному в группе с низким уровнем и высоким уровнем вирусной нагрузки соответственно. Средняя степень вирусиндуцированного стеатогепатита (50% площади биоптата) отмечалось у больного из группы, где уровень виремии был низким, и 4 больных с умеренной жировой дистрофией (10 - 25% плоскости биоптата) вошли по два в группы с малым и высоким количеством вируса гепатита С в крови. В целом у больных с низким и высоким уровнем виремии отсутствует коррелятивная связь со степенью вирусиндуцированного стеатогепатита.

Выводы.

Таким образом, в результате проведенного анализа было установлено, что в данной группе исследования наиболее распространенным оказался 1в генотип вируса гепатита С - 57,1% всех исследуемых, на втором месте находится 3а генотип - 34,7% больных.

 Жировая инфильтрация преобладала у больных со 2 и 3 генотипами вируса гепатита С, где в популяции общая совокупность больных с вирусиндуцированным стеатогепатитом составила 47,6%, а в популяции больных с 1 генотипом только 17,9%. У больных с тяжелым и средне тяжелым  поражением паренхимы печени стеатозом – группа пациентов со 2 и 3 генотипами составила 87,5% всех больных по сравнению с 12,5% при 1в генотипе. Таким образом, мы видим прямую зависимость между генотипами вируса 2 и 3, для которых характерно развитие в печени вирусиндуцированного стеатогепатита чаще, чем при 1 генотипе вируса гепатита С. А так же характерно более высокая степень поражения жировой дистрофией, чем при 1 генотипе вируса гепатита С.

 У больных с низким и высоким уровнем виремии отсутствует коррелятивная связь с наличием вирусиндуцированного стеатогепатита, а так же степенью поражения печени стеатозом.