Форсирование бактериями и вирусами межвидового барьера и как результат заражение человека новыми формами и мутантами инфекционных агентов. Устойчивость бактерий к антибиотикам, а вирусов к противовирусным препаратам это привело нас к тому, что человечество вступило в новую эру борьбы с инфекциями.
Др., В.Янченко
Главная » 2014»Январь»13 » Собственные Новые исследования морфологии хронического гепатита С (ХГС)
11:08
Собственные Новые исследования морфологии хронического гепатита С (ХГС)
Гомоляко И.В., Янченко В.И., Швадчин И.А.,Клочкова Н.Е. ГУ "Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского НАМН Украины", г. Киев, ГУ «Национальный институт хирургии и трансплантологии им . А.А. Шалимова» НАМН Украины, г. Киев.
На основе углубленного изучения морфологических изменений печени у 168 больных хроническим гепатитом С (ХГС) обнаружены его особенности у больных с данной патологией, представлены приоритетные рекомендации врачам по применению морфологических классификаций в работе с больными ХГС с учетом всех изменений характерных для ХГС. Также предложено внести изменения в классическую классификацию Knodell и соавт. (1981) при высчислении индекса гистологической активности (ИГА) с целью ликвидации разрыва между характеристиками этой шкалы. Доказано, что наиболее постоянной морфологическим признаком ХГС является белково - гидропическая дистрофия, что должно быть учтено при оценке активности хронического гепатита С. Целесообразно при оценке биоптатов печени использовать одновременно шкалы METAVIR и Knodell с соавт. (1981), дополняя последнюю признаками, устраняющими разрыв шкалы, что особенно важно при сопоставлении морфологических и клинических исследований. Ключевые слова: хронический гепатит С, морфологические изменения печени у больных ХГС, Индекс гистологической активности, фиброз, диагностика ХГС, классификация по Knodell и соавт. ( 1981), METAVIR.
Введение ХГС относится к «медленным» инфекциям, может продолжаться десятки лет, несет угрозу развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы По данным ВОЗ ( 2007) популяция НСV - инфицированных в мире является очень значительной и оценивается в 200 миллионов человек, хотя отсутствие статистики во многих странах Восточной Европы, Азии и Африки позволяет многим экспертам назвать цифру в 500 миллионов. При этом с возрастом количество больных ХГС значительно возрастает. Более чем у 80% больных острым гепатитом С он трансформируется в хронический. При этом ХГС, как правило, на протяжении длительного времени не сопровождается выраженными клиническими симптомами и его обнаруживают, как правило, уже на стадии хронического гепатита или цирроза печени. Последний развивается у 4 - 20% инфицированных вирусным гепатитом С через 20 лет со времени инфицирования. Медицинская и социальная значимость гепатита С характеризуется широким распространением и прогрессированием заболеваемости, выраженным полиморфизмом клинических симптомов, большим количеством естественных и искусственных путей попадания возбудителя в организм человека, а также большой вероятностью формирования фатальных заболеваний болезней – цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномой. Уровень развития гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с вирусным гепатитом С - индуцированным циррозом печени может составлять 1 - 4 - 7% в год. Важное место в оценке активности ХГС и степени фиброза печени является морфологические исследования биоптатов. Несмотря на инвазивность, этот метод остается наиболее объективным и поэтому желательным, потому что, прогрессирование ХГС связано с развитием процессов фиброзирования. Степень фиброза печени при ХВГС является одним из основных факторов определяющих прогноз ХГС, показания, схемы и эффективность противовирусной терапии. Пункционная биопсия печени (ПБП) играет решающую роль как в установлении степени фиброза, так определяет выбор тактики ведения пациента. На современном этапе значительно расширились показания к проведению пункционной биопсии печени, которая сегодня используется не только для оценки характера поражения при клинически манифестных хронических вирусных гепатитах, а еще и в диагностике их латентных форм. Несомненно, на раннем этапе на основе биохимических и других исследований невозможно своевременно назначить лечение, потому что клинико-биохимическая симптоматика благодаря большим компенсаторным возможностям печени появляется лишь при значительных гистологических изменениях в органе. Необходимо отметить, нередко для оценки прогноза заболевания пункционную биопсию печени надо выполнять у одного пациента несколько раз. По данным А.Ф. Блюгер и И.Н. Новицкого (1988) с помощью пункцинной биопсии печени можно в 75 % подтвердить диагноз, а в 25% изменить на другой. Кроме того, прижизненная ПБП дает возможность исследовать материал молекулярно - биологическими методами, в частности, с помощью полимеразной цепной реакции на наличие РНК или ДНК вирусов парентеральных гепатитов и на современном уровне оценивать фиброз, что является одним из основных критериев для назначения терапии. Повторные ПБП важны для контроля лечения и оценки эффективности противовирусной терапии. Значение ПБП еще и в том, что не всегда клинико - лабораторные показатели отражают и характеризуют реальную картину патологического процесса в печени при парентеральных вирусных гепатитах. К сожалению, ПБП не приобрела в Украине распространения и остается прерогативой специализированных клиник.
Цель работы: обобщение опыта морфологических исследований пункционных биоптатов печени у больных ХГС .
Материалы и методы. Было обследовано 165 больных ХГС в возрасте от 18 до 63 лет, мужчин 118, женщин 47. Клинические исследования и лечения больных проводились на базе отделения вирусных гепатитов ГУ " Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им . Л.В.Громашевского " НАМН Украины. У большинства больных анти - HCV обнаружены на догоспитальном этапе при обследованиях по поводу другой патологии. Диагноз ХГС обосновывался данным эпидемиологического анамнеза, клинико - лабораторными показателями ( определяли анти - HCV корового антигена и неструктурных белков NS3 , NS4 , NS5 , RNA - HCV в ПЦР) и данными инструментальных методов обследования. Кроме того, диагноз был подтвержден результатами морфологических исследований пункционной биопсии печени. Перед биопсией проводилось тщательное УЗ- исследования с выбором безопасного акустического окна для проведения пункционной биопсии печени назначались препараты, которые улучшали сосудисто - тромбоцитарный гемостаз и репаративные свойства ткани печени ( этамзилат натрия , викасол , витамин С в терапевтических дозах), а также проводили внутрикожную пробу на анестетик (внутрикожно вводили 0,1 мл анестетика 2% раствора лидокаина) . Биопсию печени выполняли утром, через 1,5-2 часа после легкого завтрака. Забор биоптата проводился в области VIII - IX межреберье между передней и средней подмышечной линии по верхнему краю VIII ребра. Полученный биоптат фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина для дальнейшего морфологического исследования. После стандартной гистологической обработки парафиновые срезы окрашивали гематоксилин- эозином , по методу Ван Гизона для выявления коллагеновых волокон , азур II - эозином для выявления участков белково - гидропической дистрофии, ставили ШИК - реакцию. Морфологическое исследование печени выполнены на базе лаборатории патоморфологии и цитологии ГУ «Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А.Шалимова» НАМН Украины. Обнаружены в биоптатах печени морфологические изменения оценивали одновременно по двум классификациям - индекс гистологической активности (ИГА) по RG Knodell и соавт. (1981) и по METAVIR. Степень фиброза (ГИС) - по Knodell в модификации Desmet. и по METAVIR. Согласно классификации Knodell и соавт. (1981) оценка трех основных проявлений хронического вирусного поражения печени позволяет выделить гепатит с минимальной активностью (ИГА 1-3 балла), со слабой ИГ 4-8 балла), умеренной активностью (ИГА 9-12 баллов) и с выраженной активностью (ИГА 13-18 баллов). Сопоставление морфологических, клинических и биохимических характеристик на предыдущем этапе исследования указало на необходимость устранить разрыв шкалы при определении ИГА по Кnodell с соавторами [ 1981] и разработать дополнительные диагностические критерии. По собственной модификации была введена градация 2 для оценки внутридольковой дегенерации и фокального некроза гепатоцитов - слабо и умеренно выраженные изменения в виде белково - гидропической и баллонно дегенерации без ячеек интралобулярных некроза в 1 /3 долек ( 2 балла), для оценки инфильтрации портальных трактов - умеренная инфильтрация портальных трактов в 1 /3 портальных трактов ( 2 балла). Следует отметить, что такие сочетания признаков наблюдались с меньшей частотой по отношению к градации оригинальной шкалы, но их наличие было значимой при сопоставлении морфологических и биохимических показателей. При этом критерии активности ХГС оставались неизменными. Таким образом, в работе была использована модифицированная градация морфологических изменений в печени, которая выглядит следующим образом (табл.1).
Таблица1. Индекс гистологической активности ХГС за R.Кnodell с соавторами [1981] в собственной модификации
Перипортальный и / или мостовидный некроз 0 - отсутствует 1 - незначительный ступенчатый некроз до 50 % от окружности большинства всех портальных трактов 2 - незначительный во всех портальных трактах 3 - умеренный ступенчатый некроз (до 50 % от окружности большинства портальных трактов ) 4 - выраженный ступенчатый некроз (более 50 % от окружности большинства портальных трактов ) 5 - умеренный ступенчатый и мостовидный некроз 6 - выраженный ступенчатый и мостовидный некроз 10 - мультилобулярный некроз 1 . Внутридольковая дегенерация и фокальные некрозы гепатоцитов 0 - отсутствует 1 - слабая (ацидофильные тельца, баллонная дегенерация и / или рассеянные очаги некроза в менее 1/ 3 долек или узелков ) 2 - слабая и умеренная белково - гидропическая и баллонная дегенерация без ячеек интралобулярных некрозов в 1/3 долек 3 - умеренная (поражение > 1 /3 до 2/ 3 долек или узелков ) 4 - выраженная (более 2 /3 долек или узелков ) 2 . Инфильтрация портальных трактов 0 - отсутствует 1 - слабая (небольшое количество клеток инфильтрата менее , чем в 1 /3 портальных трактов) 2 - умеренная (умеренное количество клеток инфильтрата в 1/3 портальных трактов 3 - умеренная (умеренное количество клеток инфильтрата в > 1/3-2/3 портальных трактов) 4 - выраженная (значительное количество клеток инфильтрата более 2 /3 портальных трактов). Фиброз определяли по классификации METAVIR (F -0 отсутствие , F -1 слабый , F-2 умеренный , F-3 -тяжелое , F-4 цирроз). Результаты оценки ИГА по модифицированной шкале сравнивали с ИГА рассчитанным по METAVIR и определяли степень соответствия между двумя шкалами. Результаты и их обсуждение
Оценка состояния печени по перечисленным выше классификациями показала следующее . Ступенчатые и мостовидные некрозы были обнаружены у 12 ( 8,5 %) больных исследуемой группы , из них слабо выраженный - у 10 ( 6,06 %) , умеренный некроз - у 2 ( 1,21 %) Умеренный некроз расценили как мостовидный . Итак , в исследуемой группе больных ступенчатый и мостовидный некроз ни был определяющим признаком заболевания и наблюдался с частотой менее 10,0 %. При хроническом течении ХГС с низким ИГ превалируют дистрофические изменения, воспаление и фиброз, а некротические изменения скорее обусловлены обострением болезни и имеют аутоиммунный механизм развития .
Исследование особенностей интралобулярных дегенерации и фокальных некрозов гепатоцитов как морфологического проявления ХГС позволило установить, что наиболее распространенным вариантом интралобулярных дегенерации в группе исследования умеренно выраженная белково - гидропическая дистрофия и баллонная дегенерация с мелкими отдельными ячейками интралобулярных некроза, оценивается тремя баллами. Такие изменения в паренхиме печени были выявлены у 62 больных (37,58 %). Поражение паренхимы интенсивностью в 1 балл имели 32 больных (19,39 %), в 2 балла - 39 больных ( 23,64 %) , в 4 балла - 32 больных ( 19,39 %).
Белково-гидропическая дистрофия, сопровождающаяся отеком цитоплазмы гепатоцитов и потерей гликогена. Даже в пределах биоптатов печени больных ХГС такие изменения имеют разную интенсивность и распространенность, часто поражение печени носит мозаичный характер. Участки с отсутствием дистрофических изменений (рис.1.2) чередуются с участками умеренной белково-гидропической дистрофии (рис. 1.3), выраженной белково-гидропической дистрофии и баллонной дегенерации (рис. 1.4) с мелкими отдельными ячейками интралобулярных некроза (рис.1. 5)
Рис. 1.2 . Биоптат печени больного ХГС . Отсутствие признаков белково - гидропической дистрофии и некроза. Строение печени близка к норме . Окраска гематоксилином - эозином , увеличение ок.10 , об. 20 .
Рис. 1.3 . Биоптат печени больного ХГС . Начальные стадии развития белково - гидропической дистрофии гепатоцитов - отек , потеря гликогена. Полутонкий срез . Окраска азур II , увеличение ок.10 , об.40 .
Следующим элементом ИГА является оценка воспалительной инфильтрации портальных пространств, выраженность которой оценивали по балльной системе собственной модификации. Установлено, что интенсивность воспалительной инфильтрации изменяется в широких пределах от фоновой инфильтрации с единичными воспалительными клетками в портальном пространстве до выраженной воспалительной инфильтрации с выходом инфильтрата за пределы ограничительной пластинки. Клеточный состав воспалительного инфильтрата при наличии ХГС достаточно однороден и состоит преимущественно из лимфоцитов , возможна небольшая доля плазматических клеток, эозинофилов , нейтрофилов. Формирование в портальных пространствах лимфоидных узелков наблюдалось только в отдельных случаях ( рис. 2.1, 2.2) .
Рис. 2.2 . Биоптат печени больного ХГС. Воспалительная инфильтрация портального пространства с выходом за пределы ограничительной пластинки. Окраска гематоксилином - эозином , увеличение ок.10 , Откр.20 . Изучение особенностей воспалительной инфильтрации в исследуемой группе больных показало, что в ней преобладает воспаление интенсивностью в 3 балла - 72 случая (43,64%), частота других видов воспаления существенно не отличается и составляет соответственно: 1 балл - 33 (20,0%), 2 балла - 26 ( 15,76%) , 4 балла - 30 ( 18,18%). Однако , в случаях воспалительная инфильтрация портальных пространств вообще отсутствовала На основе проведенных исследований был рассчитан ИГА ХГС , который является интегральным показателем представленных выше морфологических характеристик за исключением фиброза , который оценивается отдельно . Как было отмечено ранее , при проведении исследований применяли шкалу R.Knodell и соавт . ( 1981 ) . Выраженность дегенеративно - воспалительного процесса оценивали по количеству баллов , полученных при более детальном анализе морфологических изменений в печени при отсутствии значительных некротических поражений печени у больных данной группы.
В результате расчета частоты значений ИГА по классификации Кноделя в собственной модификации. Общая выраженность дегенеративно - воспалительного процесса в печени больных ХГС имела следующие бальные характеристики: 2 балла - 15 ( 9,09 % ) больных , 3 балла - 12 ( 7,27 %) , 4 балла - 34 ( 20,61 %) , 5 баллов - 33 ( 20,0 %) , 6 баллов - 24 ( 14,55 %) , 7 баллов - 32 ( 19,39 %) , 8 баллов - 12 ( 7,27 %) , 9 баллов - 1 ( 0,61 %) , 10 баллов - 2 ( 1,21 %) больных. Наиболее распространенным вариантом выраженности дегенеративно - воспалительного процесса, то есть ИГА, в данной совокупности больных является 4 - 7 баллов (74,55% больных), соответственно в данной группе преобладает ХГС слабого (низкого) степени активности. Как уже отмечалось, в данной группе больных ХГС ИГА оценивали одновременно и по шкале Knodell и по шкале МETAVIR. Сравнение проводили относительно шкалы МETAVIR, поскольку последняя в настоящее время считается наиболее удобной и объективной. ИГА А0 по шкале МЕТАVIR соответствует ИГА1 по шкале Кноделя - 81,8 % и у 20 процентов ИГА 2 . ИГА А1 - в 83,3 % соответствует ИГА 2 по шкале Кноделя; ИГА А2 соответствует ИГА 2 и ИГА 3 по шкале Кноделя почти в одинаковых процентах. ИГА А3 в 66,6 % соответствует ИГА 3 по шкале Кноделя. Т.е. имеет место достаточно высокий (70,3 %) уровень соответствия между обеими шкалами.
Разногласия между шкалами Кноделя и Метавир формируются за счет того, что в этих шкалах учитываются различные комбинации признаков и различные степени их выраженности, но высокий уровень соответствия между ними свидетельствует об их взаимозаменяемость, отражения ими одинаковых тенденций и возможность получать более подробную информацию о состоянии патологических изменений в печени при наличии ХГС. Кроме того это дает возможность унифицировать результаты исследований , выполненных в разные годы на основе различных классификаций .
Было сравнительно результаты оценки активности дегенеративно - воспалительного процесса в печени при ХГС использования с использованием двух диагностических шкал. По шкале Кноделя в совокупности преобладали больные с активностью процесса в 4-8 баллов , то есть с низкой степенью активности - 104 ( 63 %) больных. По шкале МЕТАVIR в исследованной совокупности больных значительно преобладали больные с низкой 78 ( 47,3 %) и умеренной активностью 67 ( 40,6 %) пациентов с ХГС, т.е. данные полученные по этим шкалам в целом совпадают.
Результаты сопоставления различных вариантов оценки ИГА дают основания признать целесообразность использования при исследовании биоптатов печени при ХГС обеих систем оценки для получения более полного представления о выраженности и активность воспалительных и дистрофических изменений в печени. Фиброз является важной составляющей морфологической картины течения ХГС . По шкале МЕТАVIR выраженность фиброза имеет следующие градации: фиброз отсутствует ( 0 ) , фиброз портальных пространств без образования септ ( F1) - минимальный фиброз, фиброз портальных пространств с образованием отдельных порто - портальных септ (F2 ) слабый, фиброз портальных пространств с образованием многочисленных портально - портальных и портально - септальных связей (F3 ) умеренный фиброз и тяжелый фиброз - цирроз печени ( F4 ).
Рис. 3.1 . Биоптат печени больного ХГС. Фиброз портальных пространств с образованием многочисленных портально - портальных и портально - септальных связей - умеренный фиброз (F3 ). Окраска гематоксилином - эозином , увеличение ок.10 , об.10 . Было установлено , что в исследуемой группе больных отсутствие фиброза ( F0 ) наблюдалась у 43 ( 26,1 % ) больных , фиброз портальных пространств интенсивностью в 1 балл ( F1) - 61 ( 37,0% ) больных , т.е. эти две группы больных существенно преобладают. Удельный вес других вариантов фиброза была в 2 раза меньше - F2 в 14 ( 8,49 % ) больных, F3 - у 24 ( 14,6 % ) больных, F4 - у 23 ( 13,9 %) пациентов, т.е. частота цирроза у больных с ХГС в группе наблюдения составила 13,9 %.
Выводы
1.Пункционная биопсия является наиболее надежным методом прижизненной диагностики ранних форм цирроза печени у больных ХГС , поскольку большинству больным с наличием цирроза этот диагноз был выставлен при анализе биоптата .
2.У больных ХГС с умеренной выраженностью клинических симптомов или без клинических проявлений заболевания наиболее стабильными морфологическими проявлениями патологии являются дистрофические изменения - белково - гидропическая дистрофия и баллонная дегенерация различной степени выраженности , обнаруженные в 100 % наблюдений. Септальный , мостовидные и интралобулярных некрозы и воспалительная инфильтрация портальных пространств у части пациентов не наблюдаются. Определяющей при оценке ИГА по Knodell и соавт . (1981 ) является выраженность дистрофических изменений в гепатоцитах. Кроме того, выраженность и распространенность дистрофических изменений обусловливает в значительной степени функциональное состояние печени.
3.Классификация или шкала METAVIR есть более простой и удобной , поскольку использует признаки, которые трактуются различными специалистами практически одинаково и требует меньше времени. Однако, потеря определенной доли информации может иметь негативное влияние на определение лечебной тактики. Поэтому приобретенный опыт исследования пункционных биоптатов печени у больных ХГС показал целесообразность использования одновременно двух диагностических шкал с учетом наиболее значимых морфологических характеристик ХГС. Кроме того целесообразно устранение разрыва в шкале Knodell и использования двухбалльную оценки морфологических изменений, особенно при необходимости сопоставления различных методов исследования. Уровень фиброза печени целесообразно определять по шкале METAVIR .
