Лечение цирроза печени человеческим рекомбинантным тромбопоэтином
(доклад к.мед.н. врача высшей категории Янченко В.И. перед китайскими коллегами-онкологами апрель 2018 "Украинский дом"). 
По вопросам доклада 
обращайтесь к автору 
по e-mail. infectportal@gmail.com
 +38 099 124 74 29

Цирроз печени является третьей ведущей причиной смерти у людей в возрасте от 25 до 65 лет, превышающих только сердечно-сосудистые заболевания и рак.
Цирроз печени это заболевание в результате которого печень перерождается в хрящ и клетки печени гибнут внутри как скованные льдом корабли. 
Причины это вирусные гепатиты, алкогольные поражения, токсические факторы, болезни накопления железа и меди, аутоиммунные поражения, наследственные заболевания, нарушения диеты и генетическое накопление жира, и как результат жировое перерождение печени. 
Цирроз можно определить биопсией печени,  неинвазивными биохимическими тестами (FibroLiv&AktiLiv, FibroTest, APRI, FIB-4 и др.), неинвазивными аппаратными Фиброскан, элластометрия.
Тяжесть оценивается Child-Pugh score : биллирубин общий до 20 мкмоль/л 1 бал, от 20 до 30 мкмоль/л 2 балла и более 30 баллов 3 баллов. Альбумин концентрация, 1 бал больше 35 г/л, 2 балла от 35 до 28 г/л и менее 28 г/л 3 балла. Показатель коагулограммы INR до 1,7 это 1 балл от 1,71- 2,2 - 2 балла, от 2,2 - 3 балла. Асцит отсутствует 1 бал, средний 2 балла, тяжелый 3 балла. Энцефалопатия отсутствует 1 бал, 2-3 степени характерна торможением,  медикаментозно лечится - 2 балла; 4-я степень, нарушение со стороны рефлексов + нарушение сознания. медикаментозно не поддается лечению - 3балла. 
Зачем же нужно нам рассчитывать балы по этой классификации, а для того чтобы оценить процент выживаемости в течении двух лет для этого человека. Например класс А (5-6 баллов) один год выживают 100%, а 2 года 85%. Класс В (7-9 баллов) выживает один год 81%, а два года только 57% больных. Класс С (10-15 баллов) выживает один год 45%, а два года только 35% всех пациентов. 
Так почему же так часто умирают люди с циррозом печени.  Они умирают в следствие осложнений, вот наиболее частые причины смерти: спонтанный бактериальный перитонит, кровотечение из расширенных вен пищевода (одна из основных причин смерти этих пациентов), развивается как следствие нарушения синтеза как факторов свертывания крови, так и факторов роста, в частности фактора роста тромбоцитов, так же асцит, гепаторенальный синдром, гепатопульмональный синдром, печеночная энцефалопатия, рак печени (карцинома печени).
Конечно всем этим пациентам нужна трансплантация печени, но по данным литературы только 30% процентов доживают до трансплантации печени, так как это процесс долгий и связан с трудностью подбора доноров, а так же самим их наличием, к тому же высок процент отторжения уже пересаженного трансплантанта. Поэтому нужны методы и методики которые бы помогали людям с циррозом проживать как можно дольше дождавшись трансплантации - 70%! всех пациентов. 
Для этого нужно решить три ключевых вопроса: первое как замедлить и отодвинуть назад прогрессирование цирроза печени, второе лечение осложнений цирроза, третье определить эффективность лечебных методик для продления времени перед трансплантацией, четвертое выработать алгоритм и схему их применения. 
Про одну из перспективных линий в данном направлении я вам хотел рассказать - это применение тромбоцитарного фактора роста рекомбинантного человеческого. И поделиться опытом его применения у трех пациентов с циррозом печени.
Основной функцикей тромбоцитаного фактора роста является увеличение пула тромбоцитов в переферической крови. Основной физиологической ролью для циркулирующих тромбоцитов является гемостаз, когда поврежден сосуд (Holmsen, 1989).  Но последние данные показывают что, в основных исследованиях Lesurtel et al. доказали, что существует опосредованная серотонином регенерация печени, вызванная тромбоцитами у мышей (Lesurtel et al., 2006). Nocito et al. продемонстрировали, что тромбоциты и тромбоцитарный серотонин способствуют восстановлению тканей после нормотермической ишемии печени у мышей (Nocito et al., 2007). Несколько типов доказательств тромбоцитов, способствующих регенерации печени, были получены с использованием различных экспериментальных моделей дисфункции печени у мелких и крупных животных.
Почему же так происходит на данном этапе нам помогла на это вопрос ответить электронная микроскопия которая показала структуру и химический состав органелл тромбоцита. Тромбоциты имеют три типа секреторных гранул, то есть альфа-гранулы, плотные гранулы и лизосомальные гранулы в цитозоле. Каждая гранула содержит специфическую смесь растворимых факторов: фактор роста тромбоцитов (PDGF), фактор роста гепатоцитов (HGF), инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-1), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), серотонин, аденозин дифосфат (ADP), аденозинтрифосфат (АТФ), эпидермальный фактор роста (EGF) и трансформирующий фактор роста бета (TGF-бета) (Blair et al., 2009; McNicol & Israels., 1999; Polasek et al., 2005) .; Broos et al. 2011).  
Как мы знаем уже что у больных с циррозом низкие тромбоциты, причину одну мы уже упоминали, но я хочу к ней вернуться снова и рассказать про вторую не менее важную, как окажется в последствии.  
1.У пациентов с циррозом основной причиной тромбоцитопении считается увеличение секвестрации тромбоцитов в селезенке из-за застойной спленомегалии [Aster RH. 1996]. 
2. Было показано, что возвращение к нормальному количеству тромбоцитов после трансплантации печени сопровождалось увеличением в уровнях плазмы тромбоцитарного фактора роста и количество периферических тромбоцитов увеличилось независимо от размера селезенки, что действительно указывает на то, что снижение производства тромбоцитов вследствие низких уровней тромбоцитарного фактора роста может быть важной причиной низкого количества тромбоцитов в конечной стадии заболевания печени [Peck-Radosavljevic M et al., 2000].  Вот такие противоречивые данные имеются в мире. 
Итак чтобы пролить свет и разобраться самому в этих вопросах мы применили рекомбинантный человеческий тромбопоэтин у больных с циррозом печени у трех пациентов. Основной идеей было остановить или увеличить срок развития осложнения - кровотечения из расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени то есть продление жизни данных больных. 
Рекомбинантный тромбопоэтин человека, который применяется в онкогематологии впервые был назначен при лечении пациентов с циррозом со смешанной вирусной и токсической этиологией. 
Дизайн исследования: в исследовании принимало участие 3 пациента в возрасте от 45 до 60 лет, все мужчины. Тестирование количества тромбоцитов ежедневно до и после каждой инъекции 
Анализ на количество тромбоцитов на 15-й день после окончания лечения Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, альбумин, GGT, INR, PI, ALT, AST, дальнейшие наблюдения.
Результаты исследования:
1. Первичные исследования тромбоцитарного рекомбинантного человеческого тромбопоєтина показали эффективность  препарата в виде значительн увеличения числа тромбоцитов. 
2. Наибольшее количество тромбоцитов появляется примерно через 2,5 недели после первой инъекции тромбоцитарного фактора роста человека. После каждой инъекции количество тромбоцитов каждого пациента увеличивалось по-разному: пациент 1 - после первой инъекции в течение 10-12 дней, как полагают, связано со временем, необходимым для того, чтобы мегакариоциты созревали после стимуляции. Пациент 2 - то же, пациент самое. 3 пациент - незначительный рост количества тромбоцитов в течение всего курса лечения, как полагают, связан со значительно увеличенной селезенкой> 8 см (сеномегалия). 
3. Принимая во внимание тенденцию увеличения количества тромбоцитов у исследуемых пациентов, а у третьего пациента количество тромбоцитов увеличилось незначительно на 8-й день, что, вероятно, связано с сильной спленомегалией и смертью тромбоцитов (разрушение тромбоцитов в селезенке).  
4. Принимая во внимание долгосрочный эффект линейного увеличения тромбоцитов в течение 2 недель, рекомендуется провести дополнительные исследования для разработки режима лечения человеческим рекомбинантым тромбопоєтином  у пациентов с циррозом печени: необходимо установить длительность действия препарата в процессе увеличения количества тромбоцитов. 
5. Принимая во внимание очевидную тенденцию к снижению АСТ / АЛТ у исследуемых пациентов, а также уменьшение количества альфа-фетопротеина, возможно, что  человеческий тромбопоэтин влияет на регенерацию гепатоцитов, апоптоз и имеет анти-фибротический эффект, что косвенно подтверждается результатами анализа крови и требует дальнейших клинических исследований.